FMT Médical : alimentation et grossesse

ALIMENTATION ET GROSSESSE : Intérêt de la vitaminothérapie, en particulier de la vitamine B9

Il y a peu de domaines en obstétrique où les controverses aient été aussi vives. Faut-il ou non supplémenter les femmes enceintes en vitamines ? Il y a peu d'études prospectives, si bien que l'expérience personnelle de chaque médecin joue un rôle important dans les conseils prodigués.

Besoins énergétiques et équilibre nutritionnel : deux paramètres à surveiller durant toute la grossesse

Aujourd'hui, les femmes enceintes ne mangent plus pour deux. Elles surveillent leur poids pendant leur grossesse pour éviter de garder des kilos superflus après l'accouchement. Il est cependant fréquent de retrouver des erreurs diététiques dans leur alimentation. Elles ont souvent tendance à manger de grandes quantités de fruits et de fromage pour avoir des apports suffisants en vitamines et calcium. Or, les fruits sont riches en sucre et les fromages en matières grasses. Deux erreurs diététiques fréquentes qui peuvent entraîner une importante prise de poids. Le praticien doit donner des conseils simples tels que consommer un fruit par jour comme le kiwi, l'orange, la clémentine, remplacer le fromage par des yaourts natures sucrés avec un édulcorant, ou encore éviter les viennoiseries très riches en lipides...

L'obstétricien se doit d'expliquer aux mamans que leur ration énergétique totale doit être augmentée pour satisfaire leurs besoins et ceux de la croissance du fœtus, des annexes (placenta, liquide amniotique), de l'utérus, des seins, des stocks de graisse réalisés au troisième trimestre et du volume plasmatique. Or, les femmes enceintes n'augmentent spontanément leur ration calorique que de 150 kcal/jour en moyenne. Ce supplément énergétique représente la moitié de ce qui est théoriquement nécessaire pour couvrir les besoins liés à la grossesse. Ce constat doit inciter les praticiens à être vigilants quant à l'alimentation de leurs patientes. Les recommandations nutritionnelles à respecter sont simples : une alimentation variée, équilibrée et surtout sans excès.

Prise de poids : un ordre de grandeur plus qu'une valeur normative

En moyenne, une femme enceinte qui mène sa grossesse à terme prend entre 11 et 12,5 kg. En fait, le praticien évalue la prise de poids en fonction de la morphologie et de l'index pondéral de la future maman. Il est évident qu'une femme très mince pourra prendre plus de kilos qu'une femme de poids normal ou ayant une surcharge pondérale. Le praticien fixe un ordre de grandeur pour que la patiente puisse surveiller sa prise de poids et son alimentation. Ces kilos ne doivent pas devenir une obsession.

Si il n'existe pas de normes en la matière, on a cependant identifié quatre variables significativement associées à la prise de poids maternelle indépendamment du poids de l'enfant :

la parité : chaque grossesse augmente le poids de la mère d'un kilo à chaque grossesse.
le tabagisme : les fumeuses prennent moins de kilos, probablement à cause du pouvoir anorexigène du tabac.
l'obésité : les femmes obèses ont une moindre prise de poids. Elles sont souvent plus raisonnables et ont tendance à restreindre leur alimentation par culpabilité.
l'hypertension : les femmes hypertendues prennent plus de poids du fait de la rétention d'eau entraînée par cette pathologie.

Famine : ses conséquences démontrent le rôle prépondérant de l'alimentation

Une étude réalisée après la seconde guerre mondiale aux Pays-Bas, chez des femmes qui avaient connu six semaines de famine aiguë durant le dernier trimestre de leur grossesse, a montré que :

le poids de naissance des enfants est diminué de 300 g en moyenne
il existe une surmortalité infantile due au faible poids de naissance
il y a un risque important d'obésité chez les enfants
aucun retard intellectuel n'a été évalué chez ces enfants à l'âge du service militaire.

L'absence de nourriture a, on le voit, des conséquences. C'est pourquoi médecin et future maman doivent ensemble aborder la nutrition pour parer aux insuffisances d'apports et prévenir les excès.

Supplémentation : la vitamine B9 et le fer, deux micronutriments indispensables

Parmi les vitamines B, la vitamine B9 a largement été étudiée. Elle intervient dans la synthèse de l'ADN. Ses besoins sont donc considérablement augmentés lors d'une grossesse.

Une carence en vitamine B9 peut entraîner des malformations fœtales comme l'anencéphalie (absence des hémisphères cérébraux de la voûte crânienne) dont la fréquence est de 0,5/1000 en France (elle est doublée en Bretagne) et le Spina Bifida (absence de fermeture du rachis souvent associée à d'autres anomalies) dont la fréquence est de 1/1000 en France et de 4/1000 dans les populations celtes (populations où l'on retrouve fréquemment une anomalie du métabolisme de la vitamine B9).

Les aliments riches en vitamine B9 sont les légumes à feuilles vertes (épinards, oseille et salade). Son apport est parfois insuffisant pour couvrir l'augmentation des besoins. Chez les femmes à risque, une supplémentation devrait être systématique. L'idéal est de débuter cette vitaminothérapie un mois avant la conception et de continuer durant toute la grossesse. Les femmes qui ont donné naissance à un enfant atteint de malformation du tube neural présentent un risque de récidive d'environ 5 %. Une supplémentation en vitamine B9 diminue la probabilité de récidive de 75 %.

La supplémentation en vitamine B9 est également intéressante chez les femmes sans antécédent car elle permet une réduction du risque de malformation du tube neural. Les Apports Nutritionnels Conseillés pour la population française (ANC) sont de 400-500 mg/jour chez la femme enceinte. De même, une vitaminothérapie B9 est indispensable chez les femmes épileptiques traitées par anticonvulsivants. En effet, les traitements prolongés par ces produits peuvent entraîner des taux insuffisants en vitamine B9 par des mécanismes qui ne sont pas clairement établis. Du fait de ces taux plasmatiques bas en folates, ces femmes enceintes traitées par anticonvulsivants ont une grande incidence de malformations fœtales.

Quant aux besoins en fer, ils sont considérés comme insuffisants. Une supplémentation est alors prescrite précocement. L'efficacité et l'innocuité du fer ont été démontrées depuis de nombreuses années déjà. Il semble, par ailleurs, que le fer ait un effet bénéfique sur le tonus et la fatigue.

Protéines, calcium, vitamines D, A, K et C : des supplémentations au cas par cas

Protéines
Si les besoins en protéines augmentent pendant la grossesse, une supplémentation est inutile et sans effet sur le poids de l'enfant. Des études, menées dans les pays sous-développés, montrent qu'elles n'ont pas d'action positive sur le poids de naissance, la période néonatale, la mortalité et la morbidité néonatales. Une alimentation équilibrée permet de satisfaire les besoins protidiques.

Calcium et vitamine D
Le calcium intervient dans les mécanismes d'ossification du fœtus. Au cours de la grossesse, les besoins en ce minéral vont croître jusqu'à 1200 mg/jour, soit 30 % de plus que les apports nutritionnels conseillés pour la population générale. La vitamine D permettant l'absorption du calcium au niveau intestinal, ses besoins sont également accrus (apports conseillés de 800 UI/jour). L'alimentation est en mesure de satisfaire les besoins en calcium. Seules les femmes excluant tout laitage de leur alimentation nécessitent d'être supplémentées. C'est le cas chez les femmes africaines ou maghrebines dont le mode alimentaire est pauvre en produits laitiers. Quant à la vitamine D, synthétisée à partir des rayons ultraviolets, une supplémentation est recommandée chez les femmes ayant une couleur de peau sombre ou manquant d'ensoleillement (grossesse en hiver). Une carence en vitamine D peut entraîner une hypocalcémie néonatale.

Vitamines A et K
La vitamine A prise massivement expose les femmes enceintes et celles susceptibles de l'être à des malformations du fœtus. Elle est cependant indispensable au développement des organes du fœtus. Le praticien recommandera à la future maman de ne pas consommer de façon excessive des aliments riches en vitamine A tels que le foie mais il veillera à ce que les apports restent bien adaptés.
La vitamine K intervient dans les phénomènes de coagulation. L'alimentation suffit généralement à couvrir ses besoins.

Dans notre pays, il y a peu de carences chez les femmes enceintes se nourrissant de manière raisonnable. L'alimentation permet de couvrir leurs besoins en vitamines (vitamines A, C, K et B) et minéraux. Seules les supplémentations en vitamine B9, D et en fer sont courantes. Si l'obstétricien doit donner des conseils nutritionnels simples, il revient à lui seul de décider d'une éventuelle supplémentation vitaminique.

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