51 ans et que de
conquêtes à venir...
Que la force soit avec toi Mon Cher Confrère et ne te laisse pas troubler par les "on dit, yaka, faukon". Ceux qui nous promettent un avenir noir ne prêcheraient-ils pas pour une chapelle sombre, très sombre justifiant leur incapacité à rassembler les libéraux sur d'autres thèmes que la mort du professionnel à 55 ans et l'avortement du jeune ambitieux bachelier qui veut faire de la kinésithérapie.
Il y a un an déjà au cours des Journées Professionnelles et Scientifiques de l'Association Kiné 50 dans le cadre des manifestations du Cinquantenaire du Diplôme d'État, quelques 40 conférenciers, conscients de nos difficultés mais résolument tournés vers l'avenir ont échangé avec 300 Kinésithérapeutes venus de presque toute la France, désireux de retrousser leurs manches et de réfléchir sur leur avenir. Nous reproduisons ici avec l'aimable complicité de FMT Médical quelques extraits de ces interventions. Le précédent FMT sous la plume de Messieurs Philippe Stevenin, Gilles Péninou et Jean Philip ont donné leur point de vue sur l'avenir, la formation et la recherche en kinésithérapie. Dans le présent numéro, Chantal Depardieu, Jean Wils et Claude Vinçon nous donnent leurs opinions sur la kinésithérapie du handicap, du vieillard et de l'enfant. Trois domaines où les demandes sont déjà importantes et qui vont certainement s'accroître dans les années à venir. Rappelons que la population tend à vieillir, les besoins d'accompagnement des personnes âgées en "bonne santé" va devenir un marché que les kinésithérapeutes ne devraient pas laisser passer. Il suffit pour s'en convaincre de suivre les prescriptions en augmentation constante et le nombre de kinésithérapeutes soucieux de se former à ce type de pratique. A L'EFOM, par exemple, les trois séminaires de kinésithérapie du nourrisson ont été pris d'assaut et nous avons dû refuser des inscriptions pour assurer une formation de qualité à 20 personnes maximum chiffre qui sera ramené à 15 l'an prochain.
Pour gagner ces marchés, les kinésithérapeutes vont devoir investir dans la formation, le matériel et leur communication. Mais avant de se lancer seul ou en groupe, chacun doit réfléchir à ses besoins pour améliorer ses performances en tenant compte des demandes exprimées ou potentielles des patients dans son secteur géographique et des compétences existantes déjà autour de lui. Souvent les kinésithérapeutes se laissent persuader par la publicité brillante de certains fournisseurs oubliant que l'acte d'achat est une transaction où les deux interlocuteurs doivent être gagnants et assurer un véritable retour sur investissement. La kinésithérapie de demain passera par la rentabilité de ses investissements, une meilleure productivité, l'adaptation aux besoins de la société et la pluridisciplinarité de notre activité... A suivre.
Quand la vie s'essouffle...
Regarder la kinésithérapie à travers 50 ans
d'existence, c'est prendre un prisme macroscopique pour aborder son passé.
C'est l'inscrire en quelque sorte dans le temps et dans l'histoire, et la
soumettre ainsi aux aléas de l'économique, du social, du culturel.
De même, regarder les seniors, pour reprendre le titre du module, c'est
considérer à la fois le vieillissement de la population et le
vieillard.
Si l'allongement de la durée de vie peut être envisagée
sous son aspect économique, démographique et politique, la place
de la médecine, pris au sens large du terme, dans la responsabilité
de l'augmentation de la durée de vie doit être précisée.
Un regard rapide sur les études épidémiologiques (Mc
KEOWN) montre que la réduction de la mortalité, comme l'espérance
de vie sont déterminées essentiellement par le niveau socio-économique
d'un pays, c'est-à-dire l'amélioration des conditions et du
niveau de vie et de la nutrition. Le rôle essentiel et majeur de l'inégalité
sociale est encore aujourd'hui facteur de l'inégalité de la
santé. Il y a dix ans la probabilité de mourir entre 35 et 60
ans était de 1 chance sur 14 pour un enseignant et de 1 sur 4 pour
un manœuvre. Ceci signifie qu'une politique de santé ne peut se réduire
à une politique de soins médicaux ou d'accès aux soins
médicaux. Une étude récente sur la consommation de soin
et la couverture sociale (Solidarité Santé n° 1 1994) montre
que l'effet revenu à une incidence particulière sur la consommation
de soin, que cette incidence est peu modifiée par l'augmentation du
niveau de couverture maladie et souligne le poids des habitudes culturelles.
Que la vie s'essouffle tardivement aujourd'hui dans notre pays,
puisque nous sommes un des pays au monde où l'espérance de vie
est la plus longue, est une donnée brute que la médecine, comme
la kinésithérapie, devra néanmoins prendre en compte.
Mais rapprocher le vieillissement de la maladie n'a pas d'évidence,
car la vieillesse n'est pas une maladie mais la durée prolongée
de la vie, ponctuée, voire rythmée par les accidents et les
maladies. La médecine, la chirurgie, la réanimation peuvent
s'enorgueillir de soigner, d'opérer et de faire survivre des patients
de plus en plus âgés. Ceci témoigne de considérables
progrès scientifiques et techniques, capables de faire reculer les
limites du soin et de la mort. Bien sûr, ceci a un coût et les
pouvoirs publics ne manquent pas de nous le rappeler quotidiennement. Si le
vieillissement et son cortège de maladies ont un coût, la vieillesse
n'est-elle pas a contrario une valeur pour un pays, pour nous. C'est quand
le vieillard reste seul dans un pays où l'espérance de vie est
faible que celui-ci est considéré comme un sage, il est l'expérience
et l'histoire, il est la mémoire du passé, Mais ces pays ne
possèdent pas aujourd'hui de télévision, de magnétoscope
et d'informatique dont la mémoire est infaillible et tellement plus
vaste !
La vieillesse aujourd'hui coûte cher : improductif et gros consommateur
de soins, le retraité, le vieillard n'ont d'intérêt que
comme consommateurs éventuels d'une richesse qu'ils ont participé
à produire ou en tant que transmetteur potentiel de ses richesses lorsqu'ils
en possèdent. Aujourd'hui dans nos services hospitaliers, il y a les
services de pointe, où la durée moyenne d'hospitalisation est
la plus basse possible, les beaux malades qui sont les cas rares et jeunes
et puis il y a ce qui gâche le tableau, les vieux qui occupent les lits
et le personnel, et qu'aucun établissement ne veut et ne peut accueillir
pour "libérer" un lit. A côté, il y a des établissements
spécialisés de long séjour dont l'accès est d'autant
plus difficile que leur nombre est rare. Dans nos services, plus près
de nous, il y a ce vieillard aux yeux délavés par les années
et la peau parcheminée qui s'approche de la mort, à qui l'on
tend un bras pour faire ces quelques pas qui voudraient l'éloigner
d'une fin si proche. Quand il a ces yeux rieurs qui évoquent le temps
où il descendait les Champs-Elysées en calèche ou qu'il
raconte, les yeux embués, la mort de son copain enterré vivant
à Verdun, je ne voudrais pas pour tout l'or du monde échanger
sa parole pour un vidéodisque quelle que soit sa mémoire !
Aujourd'hui, en 1996, quel regard la kinésithérapie
porte sur la vieillesse et la mort, quel regard portons-nous sur le vieillard
à rééduquer dans nos services ? Car le problème
est bien celui-là au delà du champ socio-économique d'allongement
de la durée de vie. Ma première remarque concernera le titre
et le terme de senior. En latin, cela signifie plus âgé et dans
le langage sportif la catégorie au-delà de 20 ans ! Changer
le terme de vieux pour celui de troisième ou quatrième âge,
de senior, d'ancien, de vétéran témoigne bien de la difficulté
de regarder la vieillesse en face. Les jeunes qui utilisent facilement et
aisément le terme de vieux, et pas toujours de façon péjorative
("mes vieux") n'ont pas ce problème et ce d'autant plus qu'ils sont
loin de la vieillesse. On est toujours le vieux de quelqu'un, même à
30 ans pour un enfant ! Conservons ce terme qui ne laisse pas d'ambiguïté
et qui n'occulte pas un phénomène naturel et redonnons lui toute
sa noblesse et sa valeur.
Parler en terme de "regard sur", c'est parler en terme de projet. Pour Sartre,
le projet c'est ce qui est jeté en avant, c'est l'expression de l'intentionnalité
du sujet, c'est ce qui va donner un sens et de la valeur de l'action et pour
celle qui nous concerne, celle de rééduquer. Ce regard n'est
pas extérieur à celui qui le porte, il est l'expression de représentations
sociales, de valeurs personnelles, de notre angoisse de vieillir et de mourir,
de références professionnelles.
Celles-ci sont façonnées par la formation professionnelle continue
et initiale, mais sans doute encore plus par cette dernière. Ici, la
responsabilité des kinésithérapeutes seniors (le terme
latin est pertinent !) d'aujourd'hui est grande vis-à-vis des
étudiants kinésithérapeutes.
Notre projet de kinésithérapie vis-à-vis des vieillards est un projet de soin, le soin étant considéré "comme un ensemble d'activités thérapeutiques préventives, curatives ou palliatives dans les domaines cognitifs, gestuels et relationnels" (définition du soin en kinésithérapie élaborée par un groupe de cadres de l'Assistance Publique Hôpitaux de Paris). Cette définition large du soin montre bien ses aspects variés qui dépasse de loin le seul aspect technique. Je n'aborderai qu'un domaine pour traiter ce sujet et pour montrer qu'au-delà de ce que certains considèrent comme une spécialité, c'est peut-être plus l'objet auquel elle s'adresse qui est déterminant que la spécialité elle-même.
Dans le domaine respiratoire de l'adulte et plus particulièrement
du vieillard, une des grandes difficultés de la rééducation
est la coopération du patient. Sans aller plus loin, il faut tout d'abord
s'interroger sur le sens de la rééducation en gériatrie.
La rééducation est-elle un retour à un état proche
de celui qui existait auparavant ou le renouveau, un autre projet nécessaire
pour prendre en compte de nouvelles données. D'une façon un
peu abrupte, on peut se demander s'il est possible d'éduquer ou encore
de rééduquer une personne de 90 ans et à quelles conditions.
Ces conditions ne dépendent pas seulement du thérapeute, surtout
lorsqu'on souhaite privilégier l'autonomie du patient. Quand l'environnement,
les contraintes physiologiques, pathologiques mais aussi socio-économiques
et culturelles ne peuvent pas être gérées par le patient
soit par le fait de démence, d'impossibilité ou de refus de
coopérer, quelle est la place du patient dans la rééducation.
En d'autres termes, le patient a-t-il un projet personnel de soin et en préalable
un projet de vie ? Poser la question en ces termes, c'est poser la pertinence
et la validité d'une quelconque rééducation si on la
considère comme la négociation de projets vers un retour à
l'autonomie. L'autonomie étant la gestion des contraintes et des ressources
du milieu nécessaire à la conduite de ses propres projets.
Chez certains patients, la dépendance est totale qu'elle soit physique
evou psychique. J-J- Bonniol disait un jour : "être vieux c'est
ne plus réguler". Nous pouvons considérer, avec E. Morin, la
régulation comme à la fois ce qui conforte les projets initiaux
et ce qui va ouvrir vers d'autres projets, ne plus réguler, c'est ne
plus pouvoir maintenir son état et ne pas être capable d'intégrer
d'autres données pour envisager différemment l'avenir, ceci
quelqu'en soit la cause. Hormis ces cas extrêmes, la rééducation
sera, au travers de deux projets négociés, ceux du thérapeute
et ceux du patient, minima un retour vers l'autonomie.
Poser ces quelques problèmes, c'est poser les limites et l'ambition
de la kinésithérapie et bien sûr sortir d'une vision du
soin qui est essentiellement issue de celle développée dans
les secteurs dits d'aigus. Permettre simplement de marcher ou de monter un
escalier peut être parfois le seul objectif mais le plus fondamental,
s'il permet de satisfaire ses projets et ses besoins. Le côté
fonctionnel est souvent privilégié et avec raison y compris
dans le domaine respiratoire où les résultats radiologiques
ou spirométriques s'effaceront toujours devant la qualité de
vie. Pourtant, il faut aussi parfois faire preuve de fermeté, mais
c'est le prix de la négociation, pour passer un cap difficile, y compris
lorsque le patient n'est plus en état de décider (je pense aux
aspirations naso-trachéales). Dans ces situations, où le patient
n'a ni projet, ni envie, ni parole, il faut que les soignants recherchent
ensemble, avec la famille si possible les solutions les plus sages, dans un
esprit d'humilité, sans refuser "l'audace thérapeutique" à
condition qu'elle évite souffrance et déchéance. Cette
éthique au lit du patient doit inclure, lorsqu'il le souhaite car certains
patients s'en remettent complètement à l'avis médical,
et quand il peut les exprimer, les volontés du patient. Les kinésithérapeutes
ont ici, dans l'accompagnement des patients en fin de vie, une place importante
et originale, compte tenu de leurs compétences alliant à la
fois l'échange physique et verbal avec les patients.
Ces réflexions avec et autour du patient doivent faire partie intégrante
des projets de soin. Elles doivent conserver leur côté informel
car s'adressant à du vivant, quelquefois désordonné,
pour échapper au risque de la réglementation qui substituerait
à la réflexion une législation, une réglementation
des institutions ou de l'état. Dans ce domaine le risque du systématique
est de tuer la réflexion.
L'avenir de la kinésithérapie en gériatrie me paraît triple :
L'avenir de la kinésithérapie du vieillard s'exprime aussi dans le devenir d'une réflexion souhaitable de la société sur son avenir, son existence, sa finitude, c'est-à-dire celle de ses membres, de ses citoyens surtout lorsque cet avenir se prolonge et que la mort chaque jour plus lointaine ne fait qu'aviver notre désir d'éternité.
Jean Wils
Cadre de santé en masso-kinésithérapie
APHP Hôpital Broussais
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