FMT Médical : Demain, vitamines antioxydantes et AGPI contriburont à la prévention des maladies cardiovasculaires

Demain, vitamines antioxydantes et AGPI contriburont à la prévention des maladies cardiovasculaires

Si la France est considérée comme le royaume du "French Paradox", les maladies coronariennes demeurent malheureusement la première cause de mortalité, toutes causes confondues. Pour remédier à ce problème de santé publique d'envergure, les vitamines antioxydantes et les acides gras polyinsaturés apparaissent comme une solution d'avenir, efficace et peu coûteuse, pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardio-vasculaires.
On parle beaucoup actuellement des supplémentations en vitamine E et en Oméga-3. Les études épidémiologiques et cliniques se multiplient permettant ainsi aux scientifiques de mieux comprendre leur mode d'action et leur rôle dans la prévention des maladies coronaires. En effet, parmi les vitamines antioxydantes testées, la vitamine E ou alpha-tocophérol à fortes doses, serait la seule à réduire le risque d'infarctus non-mortel chez le sujet coronarien. L'étude CHAOS (Cambridge Heart Antioxydant Study) publiée en 1996, l'étude Monica (1991), les études sur les infirmières et les hommes du personnel de santé nord américain (1991) ont clairement montré le bénéfice santé d'une supplémentation supérieure à 400 Ul/J pendant 200 jours. Cependant, d'autres résultats d'études comme SUVIMAX et la Women's Health Study aux Etats-Unis, devraient apporter des précisions sur le rôle préventif de la vitamine E chez des sujets non coronariens.
En ce qui concerne les autres vitamines antioxydantes, seuls le bêta-carotène et la vitamine C, ont fait l'objet d'études mais les scientifiques manquent encore d'éléments pour affirmer un réel effet favorable.
En revanche, le bénéfice d'une supplémentation en acides gras polyinsaturés Oméga-3 n'est plus à démontrer. Après plus de soixante années de travaux scientifiques, il est admis qu'ils protègent rapidement et efficacement de l'infarctus. En prévention primaire et secondaire, les nutritionnistes recommandent 2 repas de poisson par semaine ainsi que la consommation d'aliments enrichis en Oméga-3. Ces AGPI contenus dans les poissons gras des mers froides réduisent l'incidence de la fibrillation ventriculaire, responsable des morts subites (soit 50 % des décès coronariens).
À l'avenir, il y a fort à parier que la vitamine E et les AGPI Oméga-3 seront utilisés couramment en prévention et pour le traitement des maladies coronaires ce qui permettra à long terme de réduire les dépenses de santé. Quant aux autres vitamines antioxydantes, elles nous dévoileront certainement dans le futur des propriétés encore inconnues. Les vitamines antioxydantes et les AGPI n'ont décidément pas fini de nous surprendre.

Vitamines antioxydantes et maladies cardio-vasculaires
Les maladies cardio-vasculaires, cause prédominante de mortalité dans les pays occidentalisés, sont pour beaucoup en rapport avec la maladie athéromateuse artérielle. Il s'agit d'un processus pathologique produisant l'épaississement de la couche de la paroi vasculaire en contact avec le flux sanguin. En réduisant le calibre interne des vaisseaux, la plaque réduit le débit sanguin et donc l'oxygénation des tissus. Surtout, cette plaque peut occlure totalement l'artère, ou se rompre en créant alors les conditions de la formation d'un caillot sanguin. Les mécanismes de formation d'une plaque d'athérome sont de mieux en mieux connus et font intervenir des particules circulantes lipoprotéiques transportant une certaine fraction de cholestérol : le LDL-cholestérol qui va être oxydé, pénétrer dans la paroi vasculaire et s'inclure dans des cellules de défense : les macrophages. Ces dernières se transforment alors en cellules qui ne bougeront plus et attireront d'autres cellules présentes dans la paroi des vaisseaux (les cellules musculaires vasculaires). Ces cellules vont migrer à partir des couches plus profondes de cette paroi et faire grossir la plaque. Fibrose puis calcium vont l'infiltrer et par là même la fragiliser puisque cette plaque pourra se déchirer et se rompre créant un caillot. L'oxydation du LDL cholestérol est une étape dé du processus. Les molécules antioxydantes en réduisant cette oxydation vont ainsi réduire la formation de la plaque. Cependant entre la théorie établie sur des faits expérimentaux, et la preuve clinique permettant de lutter contre le phénomène pathologique, il persiste souvent de grandes inconnues. Or, une stratégie thérapeutique notamment préventive comme souhaitée ici, nécessite des arguments solides établis chez l'homme. C'est ainsi que toutes les vitamines antioxydantes testées n'ont pas fait leur preuve dans ces processus. À l'heure actuelle, les plus forts arguments sont apportés par et pour la vitamine E ou alpha-tocophérol, surtout depuis un important travail pharmaco-épidémiologique d'intervention publié en 1996 par une équipe britannique. Cependant d'autres études sont en cours, beaucoup plus importantes par les effectifs, et il est vraisemblable que tout sera dit avec leurs résultats très attendus sur les préventions primaires et secondaires cardio-vasculaires par la vitamine E.
Les arguments cliniques dont nous disposons sont de trois ordres ; étude transversale associant des éléments enregistrés simultanément sans suivi des patients, études longitudinales prospectives associant des éléments enregistrés au début du suivi des patients mais analysés à la fin de la période de suivi, et enfin une étude prospective d'intervention comparant les effets de la vitamine à ceux d'un placebo en double insu.
L'étude MONICA sous l'égide de l'OMS avait montré en 1991, que l'incidence des événements coronariens dans 16 populations de 10 pays européens et Israël, dont les différences n'étaient que faiblement expliquées par les facteurs de risques classiques, était négativement corrélée aux taux sériques moyens des populations. Deux autres importantes études ont alimenté cette idée d'une relation entre vitamine E et maladie coronaire.
L'étude des infirmières nord américaine a porté sur 87 245 femmes sensibilisées à leur santé suivies 8 ans par questionnaires réguliers. Leurs apports de vitamine E étaient évalués par enquête alimentaire et interrogatoire vis-à-vis d'une supplémentation volontaire par médicaments vitaminiques. Une réduction du risque coronarien de 33 % était associée aux consommations de vitamine E supérieures à 208 UI/J. L'étude des hommes du personnel de santé nord américain organisée de la même façon, a retrouvé des résultats du même ordre chez 39 910 hommes suivis 4 ans pour des apports supérieurs à 419 UI/J, soit une réduction du risque de 36 %. Mais association ne veut pas dire relation de cause à effet. Il manquait donc une étude d'intervention dans laquelle, aléatoirement, serait donnée de la vitamine E, ou du placebo avec un suivi de quelques années. Ce travail a été fait chez 2 002 hommes et femmes suivis jusqu'à 991 jours (médiane = 510). La vitamine E a été prescrite à la dose de 800 puis 400 UI/J (268 à 537 mg/j) versus un placebo chez des patients coronariens authentifiés par des lésions athéromateuses des artères coronaires constatées à la coronarographie. Les résultats sont clairement en faveur d'une réduction statistiquement significative du risque d'infarctus du myocarde non mortel de 77 % observée au-delà d'une durée de 200 jours. La mortalité cardio-vasculaire globale n'était cependant pas modifiée statistiquement (minime augmentation non significative), ni la mortalité totale. La conclusion est donc que la vitamine E prévient le risque d'infarctus non mortel chez des patients connus comme coronariens. Mais la mortalité notamment coronarienne n'était pas réduite. Il s'agissait d'une prévention secondaire. De futures études, actuellement en cours (Women's Health Study aux Etats-Unis, ou SUVIMAX en France), permettront de clarifier le rôle de la vitamine E sur la prévention primaire, c'est-à-dire chez des sujets non connus comme coronariens. Quant au mécanisme d'action, il reste au stade d'hypothèses.
Les autres vitamines antioxydantes n'ont pas démontré de façon concordante, dans toutes les études rigoureuses pratiquées, un tel effet favorable. Concernant le béta-carotène, seul a pu être démontré un bénéfice coronaire chez les hommes fumeurs dans l'étude d'observation de population longitudinale des hommes du personnel de santé nord américain. Par rapport aux apports alimentaires ou supplémentés les plus faibles, une dose de plus de 14 390 UI/J réduisait les infarctus de 70 %. Mais là encore, association ne veut pas dire relation de cause à effet. Pour la vitamine C, malgré de nombreux arguments favorables expérimentaux ou hémodynamiques chez l'homme, seule est montrée une association négative entre les plus fortes administrations de vitamine C (en fait plus de 45 mg/j) et un risque réduit d'accident vasculaire cérébral mortel chez les sujets de plus de 65 ans au cours d'un suivi de 20 ans. Les accidents coronariens n'ont pas été modifiés.
En définitive, en se fondant sur des arguments physiopathologiques et expérimentaux sérieux, il apparaît qu'une supplémentation de vitamine E pendant plus de 200 jours à dose supérieure à 400 UI/J réduit le risque de survenue d'un infarctus du myocarde chez des sujets coronariens, sans toutefois réduire la mortalité. D'autres études encore en cours devraient permettre de conclure plus clairement vis-à-vis du bénéfice apporté par une supplémentation en vitamine E. Les autres vitamines antioxydantes ne semblent pas pouvoir apporter d'aussi notables démonstrations. Ont-elles un effet ou cet effet est-il dépendant d'autres éléments non compris encore et/ou mis en évidence ?

Acides gras polyinsaturés n~3 et prévention cardio-vasculaire
Les principaux acides gras de la série n~3 sont l'acide alpha-linolénique (18:3 n~3), le précurseur et les acides eicosapentaenoïque (EPA) (20:5 n~3) et docohexaénoïque (DH4) (22:6 n~3). Le 18:3 est surtout rencontré dans l'huile de colza et de soja, les EPA et DHA dans les poissons gras des mers froides.
Le 18:3 (n~3) est un acide gras essentiel tout comme le 18:2 (n~6) (linoléique) ce qui signifie que l'organisme humain ne peut pas synthétiser ces deux acides gras. L'apport externe de ces acides gras indispensables au bon fonctionnement de l'organisme est donc nécessaire, avec un certain équilibre entre les deux familles n:3 et n:6. En effet, ces deux familles entrent en compétition pour les mêmes systèmes enzymatiques. Il semble qu'un rapport dans la nourriture de 18:3 n~3/18:2 n~6 de 1/5 pourrait être l'idéal pour un équilibre parfait.
Au cours des derniers 30 ans, on a privilégié l'apport en acides gras n~6 en conseillant la cuisine avec des huiles très riches en ces acides gras (tournesol, maïs), en vue de faire baisser, autant que faire se peut, le cholestérol sérique. L'acide linoléique (18:2 n-6) paraît être l'un des acides gras les plus sensibles à la péroxydation et consommé abondamment, ne semble pas être associé avec une protection de la mortalité cardio-vasculaire ou celle de toutes causes. L'explication pourrait être, comme nous l'avions observé chez les agriculteurs de Moselle, qu'une trop grande quantité d'acide lonoléique bloque le métabolisme de l'acide linolénique (18:3 n~3), un résultat confirmé récemment chez l'homme utilisant des acides gras deutérés. Une trop grande quantité d'acide linoléique pourrait donc causer une déficience relative en acides gras n~3, indispensables pour le développement du cerveau de l'enfant, mais aussi pour l'hémostase et la santé en général.

Acide alpha-linoléique, réactivité
plaquettaire et accidents coronariens
Dès 1964, Paul Owren en Norvège démontrait que seul l'acide alpha-linolénique pouvait diminuer l'adhésivité plaquettaire, et donc la prédisposition pour la thrombose, un résultat confirmé chez le rat par A. Nordoy.
Chez l'homme, nous avons confirmé que cet acide alpha-linolénique était le seul acide gras qui inhibait l'agrégation plaquettaire et l'activité coagulante des plaquettes. Son rôle dans la prévention de la thrombose chez l'homme a été montré par notre étude de prévention secondaire de l'infarctus par le régime Crétois. Dans cette étude randomisée chez 600 patients coronariens après un premier infarctus, nous avons comparé l'effet du régime prudent, riche en acide linoléique, habituellement prescrit par les cardiologues et les diététiciens à des habitudes alimentaires de type méditerranéen, enrichies en légumes et fruits, avec un apport plus important d'acide oléique et d'acide alpha-linolénique (multiplié par trois). Après 27 mois de suivi en moyenne, la mortalité cardiaque et les infarctus non mortels étaient réduits par 73 % dans le groupe avec régime Crétois à comparer au régime prudent. Comme cette protection extraordinaire apparaissait déjà après deux mois sans régime, sans que l'on observe de baisse de la lipémie, il paraît évident que cette protection était liée à la prévention de la thrombose, responsable d'infarctus, plutôt que celle de l'athérosclérose dont les effets nécessitent beaucoup plus de temps pour se manifester.
Dans le plasma des patients soumis au régime Crétois les modifications associées à cette protection, semblent être, en premier lieu, la quantité d'acide alpha-linolénique semblable à celle que l'on trouve chez les Crétois mais aussi chez les Japonais de l'île de Kohama. A noter que les Crétois et les Japonais semblent présenter actuellement la meilleure espérance de vie du monde, et la plus basse mortalité coronarienne.

Acide alpha-linolénique et mort subite
Dans notre étude de prévention, aucun des patients consommant le régime Crétois n'a été victime d'une mort subite, alors que 8 patients du groupe témoin sont décédés de cette façon dramatique. Il a été montré chez l'animal que les acides gras en n~3 du régime protégeaient de la fibrillation ventriculaire, et donc de la mort subite, un résultat confirmé chez l'homme récemment.
Les études faites en Australie chez le rat ont montré que parmi les huiles du commerce, seule l'huile de colza, riche en acide linolénique, mais relativement pauvre en acide linoléique, protégeait contre la fibrillation ventriculaire, à comparer aux huiles d'olive, de soja ou de tournesol. Dans notre étude de prévention, les patients du régime Crétois consommaient en plus d'huile d'olive (1/3 de la graisse d'ajout) de la margarine de colza qui fournissait la presque totalité de l'acide linolénique ingéré. A noter que les Japonais, la plus basse mortalité coronarienne des pays industrialisés, cuisinent essentiellement à l'huile, principalement l'huile de colza.

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