FMT Médical : 3e forum international de gestion de la santé

IIIe FORUM INTERNATIONAL
DE GESTION DE LA SANTÉ

FMT a souhaité participer à ce forum organisé par les Echos et le Panorama du Médecin afin d'informer ses lecteurs des orientations qui se dessinent en matière d'économie de santé. Nous avons demandé à Jean-Pierre ZANA, Kinésithérapeute, enseignant à l'EFOM, qui participe au développement du département d'ergonomie de la même institution et qui, depuis plusieurs années cherche, en dehors de toutes querelles partisanes, des réponses aux difficultés croissantes rencontrées dans la pratique de la kinésithérapie de nous représenter. Il nous propose un compte rendu de cet événement, une sorte de grande messe des professionnels de la santé qui, sans forcément donner des solutions, ont pris au moins le temps d'échanger leurs points de vue sur un thème aussi complexe.

Le troisième forum international de la gestion de la santé, a réuni au Palais des Congrès de Paris les 30 et 31 octobre derniers plus de 700 participants professionnels de santé à quelques titres que ce soit. Représentants des ministères et dirigeants du système de santé, représentants de la CNAMTS et des CPAM, directeurs des ARH (agences régionales hospitalières et directeurs de toutes régions, médecins libéraux et hospitaliers, pharmaciens d'officine et hospitaliers, représentants syndicaux, dirigeants de l'industrie pharmaceutique, associations de malades tous concernés par le thème de la santé en France et la maîtrise des coûts de la santé. Les para et auxiliaires médicaux étaient les grands absents de ces débats.

Pendant deux jours, sous forme de conférences plénières et de tables rondes par thème, se sont exprimées les personnalités qui font autorité dans leur domaine de compétence. Peut-on dire que l'enthousiasme n'était pas au rendez-vous, que l'avenir de la protection sociale est bien embrumé, pourtant, tout au long de ces journées des
voies de solutions ont été proposées, des études mériteraient d'être entendues, les bonnes questions sont souvent posées, mais les acteurs de santé chargés d'y répondre ou ayant la compétence pour y répondre ne sont pas toujours authentifiés ou pas interrogés. La légitimité de certaines institutions créées par le plan Juppé n'est pas reconnue de tous et dans les propos de certains orateurs on a pu entendre la nécessité d'une véritable "révolution culturelle" en matière de santé à laquelle ni les Français, ni les professionnels de santé ne semblent tout à fait prêts. Des questions ont également été posées sur la volonté des pouvoirs publics que ce chantier avance vite, sur la capacité de nos dirigeants à coordonner les actions entreprises alors que le ministère de la santé est sous la dépendance de Bercy. Les semaines et les mois à venir apporteront sûrement des réponses et peut être de l'huile sur le feu !

L'actualité et la réalité des réformes ont largement occupées les débats. Chacun s'est accordé à reconnaître l'échec du plan Juppé dont les grands principes sont pourtant repris dans le plan actuel.

La gestion de la santé aujourd'hui en France a précisé Jean-Marie SPAETH doit avoir deux objectifs : la qualité des soins et la correction des inégalités et une contrainte dont il faudrait convenir des limites : la maîtrise des dépenses.

Pour Claire BAZY MALAURIE directeur des hôpitaux, la maîtrise des dépenses et la correction des inégalités nécessiteraient la mise en œuvre de quatre fondamentaux ; II faut dit-elle premièrement donner aux acteurs de santé les instruments du changement et admettre qu'il faut du temps pour les appliquer ; deuxièmement créer des systèmes efficaces de repérages financiers ; troisièmement donner aux institutions la capacité de comprendre ce que l'on attend d'elles en produisant des informations, en développant la communication et les débats publics ; enfin, quatrièmement apprendre à gérer les risques car aucun système ne peut garantir le zéro défaut.

Cette notion de gestion des risques reprise par plusieurs intervenants constitue la base des travaux sur l'évaluation des soins et l'accréditation des hôpitaux et des centres de soins. La nécessité d'un système de décision interne ou externe qui pourra déterminer les capacités du système hospitalier à répondre aux exigences de l'assurance qualité
semble évidente mais quelle sera cette autorité nommée les PMSI, les ARH qui pourraient alors différencier les budgets accordés aux établissements en fonction de leurs capacités à répondre aux exigences qualités, du dynamisme de leurs équipes et de leur niveau de "production", autant de questions encore sans réponse.

Un des chapitres des réformes en cours et dont la kinésithérapie se soucie aussi, concerne l'évaluation des soins et l'accréditation. Ce chantier a été confié aux deux sections de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES). Elles sont pour Yves MATILLON, directeur de l'ANAES, la clé de voûte de la maîtrise des dépenses de santé, c'est un cahier des charges indispensable. L'accréditation, poursuit-il, est une procédure d'évaluation externe à un établissement de soins, effectuée par des professionnels indépendants de l'établissement ou des organismes de tutelle, évaluant l'ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle ne doit être en aucun cas une procédure de planification, ni une procédure d'autorisation, ni une méthode d'allocation de ressources aux établissements de santé.

Dans le cadre défini par l'ordonnance du 24 avril 1996, cette procédure conduite par l'ANAES poursuit quatre objectifs :

la mise en valeur de la qualité des soins par la mesure des résultats et par l'évaluation des processus,

l'appréciation de la capacité qu'a l'établissement à prodiguer des soins de façon régulière, à réviser et à améliorer son fonctionnement pour préjuger de l'administration de soins de qualité,

l'amélioration de la qualité des soins en mettant à la disposition de l'établissement des normes et des mesures de performances validées, en lui faisant part des résultats de l'évaluation externe, en apportant une incitation externe par une reconnaissance publique de la performance de l'établissement, en proposant aides et recommandations,

la volonté par l'auto-évaluation, par la visite accréditive menée par des visiteurs issus du milieu professionnel, par les recommandations et leur suivi, de favoriser l'amélioration continue de la qualité des soins.

La mise en oeuvre de ces recommandations a déjà commencé, chaque section a son collège qui comprend :

15 membres pour la section évaluation ayant des compétences méthodologiques en recherche clinique, en évaluation médicale, économique et dans le domaine des soins et de l'évaluation des pratiques professionnelles.
11 membres pour le collège d'accréditation dont le rôle sera de vérifier la conformité de la procédure d'accréditation, d'analyser les rapports établis lors des visites, de valider les rapports d'accréditation et d'établir les recommandations à suivre par l'établissement visité.

Il est constitué par ailleurs des groupes de professionnels (gestionnaires, médecins, professionnels de santé) qui constituent le réseau d'experts publics et privés formés par l'ANAES. Ils interviennent dans la constitution des référentiels et dans la visite des établissements par équipe de trois à quatre personnes.

Dans le courant de l'année 98, le premier manuel d'accréditation devrait être élaboré. Cette élaboration suivra les étapes suivantes :

analyse documentaire de la réglementation relative aux établissements de santé ;

étude des documentations françaises et étrangères dans le domaine de l'évaluation et de l'accréditation ainsi que les travaux des sociétés savantes ;

analyse des données disponibles quant aux risques importants rencontrés dans les établissements de santé ;

sollicitation des professionnels de santé consultés sur les domaines qu'ils considèrent comme prioritaires pour l'accréditation à travers leurs diverses représentations ou des sondages ;

identification des domaines du manuel qui sera validé par le conseil scientifique de l'ANAES ;

élaboration des référentiels et standards par domaine dans lequel les professionnels devront jouer un rôle important ;

enfin, rédaction du manuel.

Un vaste programme qui pour être respecté va nécessiter beaucoup d'énergie surtout si l'ANAES veut tenir les délais de 5 ans à compter du 24 avril 1996 pour que tous les établissements de santé publics et privés, les réseaux de soins, les groupements de coopération sanitaire aient engagé leur procédure d'évaluation, la somme de travail pour les experts et le collège d'accréditation risque d'être considérable.

Des questions essentielles restent toutefois posées. Que deviendront les établissement non accrédités ? et quelle utilisation sera faite du rapport d'accréditation notamment par les ARH (agences régionales de l'hospitalisation) qui pourront s'appuyer sur ce rapport pour légitimer les restructurations hospitalières et les allocations de ressources.

Un des autres points débattus durant ces journées est la question de la gestion des risques. A partir d'une question : qu'est-ce qu'une dépense de santé "nécessaire" Jean DE KERVASDOUÉ, consultant SANESCO, la compagnie française de gestion de services de santé a clairement exprimé son point de vue en suggérant que l'assurance maladie devrait rembourser ce qui est médicalement justifié, alors qu'elle se contente de prendre en charge passivement les prescriptions des médecins pourvu qu'elles soient décrites en fonction de la nomenclature en vigueur...
En évoquant par ailleurs la sur et la sous-consommation médicale selon les régions, les hôpitaux, il propose que l'assurance maladie bâtisse un système de contrôle en réunissant un certain nombre de conditions techniques telles que la sélection de références non produites par l'assurance maladie elle-même, la collecte des informations qui lui permettent de comparer, au moins dans certains cas, le traitement réellement mis en œuvre par rapport au traitement de référence, enfin pouvoir interagir pour modifier des comportements jugés inadaptés, autrement dit pouvoir créer des incitations et prendre des sanctions.

Mais l'assurance maladie est elle en mesure de mettre en œuvre un contrôle en temps réel, exhaustif différent des contrôles statistiques ou bureaucratiques lourds et inefficaces ? Peut-elle prévoir un système raisonnable qui s'attache à l'objectif recherché, qui accepte la délégation de responsabilités et la contestation des praticiens sur toute décision qui paraîtrait inadaptée à leur patient ? Peut-on envisager enfin un contrôle qui ne soit pas la production de textes nécessairement un jour inadaptés.
Plusieurs intervenants sur le même thème de la gestion des risques semblent convenir, que l'assurance maladie pour jouer demain le rôle de payeur "actif", doit construire des outils nécessaires à la gestion du risque ; ils devront être validés et surtout diffusés ce qui est loin d'être le cas aujourd'hui sauf pour certains comme les PMSI. La CNAMTS doit aussi se doter d'une expertise médicale autonome chargée de choisir les références thérapeutiques qu'elle décidera de contrôler. Et certains de convenir qu'il existe dans le monde suffisamment de références pour ne pas se limiter à celles choisies par l'ANAES comme étant les plus adaptées.
Dans les caisses primaires la gestion du risque devrait se faire sous la responsabilité des médecins conseils en partenariat avec des épidémiologues et des économistes formés à ces techniques. Enfin, tous semblent s'accorder à dire que la mise en œuvre de tels contrôles ne doit pas attendre l'informatisation complète des professionnels de santé mais doit commencer dès l'existence de ces instances et d'autres telles que les réseaux de soins qui devraient se multiplier et assurer cette tâche.

D'autres thèmes encore ont été abordés comme le nouveau contexte de l'industrie pharmaceutique, la réforme de l'hôpital, la prévention notamment. Tous ces thèmes n'intéressent pas forcément le kinésithérapeute dans sa pratique quotidienne bien qu'il soit un des maillons de la chaîne de santé bousculé certes, peut être certains diront très secoué et ils ont probablement raison.
Que chacun se rassure, des réflexions sont menées sur nos pratiques et leurs évolutions. Jean-Paul DAVID, président de l'AFREK, kinésithérapeute libéral et premier secrétaire de la FFMKR a été élu pour siéger au conseil d'administration de l'ANAES. D'autre part, des places sont réservées aux kinésithérapeutes au conseil scientifique des deux sections accréditation et évaluation. Actuellement, des équipes de kinésithérapeutes se sont mises au travail pour la rédaction de référentiels. Ce sont de très lourdes tâches qu'il convenait d'entreprendre et qui devraient déboucher sur la validation objective de certaines pratiques et l'exclusion d'autres pratiques reposant sur des a priori ou le charisme de leur fondateur.

Cela mettra-t-il un terme aux débats stériles sur l'efficacité de certaines techniques ? La dimension relationnelle composante non négligeable en kinésithérapie et parfois la seule existante sera-t-elle un jour reconnue pour ces effets thérapeutiques ? Quel discours autre que politique au sens de "politiquement correct" nous proposent les "dirigeants" de notre profession quel que soit leur appartenance, on a souvent l'impression qu'ils sont en campagne électorale permanente. Quand les uns signent, les autres refusent pour six mois plus tard signer aussi et au troisième d'intervenir pour suggérer une autre alternative. Ah ! s'exclament déjà certains avec l'ordre... Aurait-il vraiment changé grand chose dans ce climat de suspicion dans lequel se trouve les professionnels et ceux qui nous représentent aujourd'hui auprès des ministères et autres institutions ? Je ne le pense pas et de plus la création d'une institution qui a vu le jour sous le gouvernement de Vichy me paraît mal venu. Les confrères, qui aujourd'hui travaillent à la validation de nos techniques, vont également nous aider à orienter notre formation continue. A nous, aussi, d'être probablement plus créatifs ; des groupes de proximité de kinésithérapeutes d'un même quartier ou d'une même ville, qui réfléchiraient à l'évaluation et l'amélioration de leur pratique, mériteraient d'être créés, ils peuvent permettre l'établissement de canes de compétences en kinésithérapie dans un secteur donné, la mise en forme de plans de formation, de compétences particulières nécessaires pour répondre aux besoins d'une population, et peut-être envisager une concurrence plus "loyale entre les kinésithérapeutes".

Il y aura d'autres rendez-vous comme ce forum et notamment des assises et des états généraux de la kinésithérapie. Des rendez-vous qu'il ne faudrait pas manquer si l'on souhaite affirmer le rôle important de la kinésithérapie dans l'économie de la santé.

Jean-Pierre ZANA
M.C.M.K., responsable du module de psychologie
Efom Paris