Obésité : Quelle stratégie nutritionnelle pour combattre et prévenir les kilos ?
En cette fin de siècle, l’obésité se pose comme un problème mondial de santé publique responsable de milliers de morts chaque année. L’obésité n’est plus seulement l’apanage des Américains. En fonction des différentes sources de données, la France compterait environ 15% d’adultes en surcharge pondérale et 8% atteints d’une obésité franche. L’Organisation Mondiale de la Santé est claire : il est urgent de mettre fin à cette pandémie de kilos-tueurs.
En prélude au 8e Congrès International sur l’Obésité, nous avons demandé au Professeur Guy-Grand, Président de cette rencontre et Chef de Service “Médecine et Nutrition” à l’Hôtel Dieu, son point de vue sur cette pathologie multifactorielle ainsi que sur la stratégie nutritionnelle à adopter pour traiter et prévenir l’obésité.
L’obésité est depuis peu considérée comme un grave problème de santé publique. Pourquoi cette prise de conscience a-t-elle été aussi longue à émerger ?
La communauté scientifique s’en préoccupe déjà depuis un certain temps et l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) va attirer l’attention des instances publiques sur le problème en publiant un rapport dans les mois à venir. Les études épidémiologiques comme Monica ou Framingham et bien d’autres, ont permis aux spécialistes de faire le point sur l’évolution de l’obésité et ses conséquences en matière de mortalité notamment cardio-vasculaire.
Mais, si l’obésité est aujourd’hui reconnue comme un problème grave de santé publique c’est parce qu’elle atteint des proportions importantes en France et encore plus inquiétantes dans de très nombreux pays où elle se développe à un rythme accéléré. L’obésité génère des pathologies et des conséquences psychosociales très importantes. Globalement, elle représente au moins 3% des dépenses de santé en France et tue en réalité plus de personnes que les accidents de la route et le Sida réunis.
Par ailleurs, la prise de conscience est très difficile car nous vivons un véritable paradoxe où l’image omniprésente de la minceur occulte la dimension médicale de l’obésité. Cette pathologie a été longtemps considérée comme un problème “cosmétique” et non médical, faute de connaissances. Cette situation a fait naître une confusion entre normalité, “embonpoint” et obésité. Il y a une réelle difficulté à savoir où se situent les normes en matière de poids. Les adeptes de la sveltesse parlent d’obésité lorsqu’ils ont 2-3 kg en trop, les autres parlent d’embonpoint alors qu’il s’agit d’obésité.
Quelle est la frontière entre obésité et “embonpoint” ?
Le seuil pondéral qui définit l’obésité est médicalement fondé sur le risque de mortalité engendré par l’excès de poids. Le BMI (Body Mass Index) ou IMC (Indice de Masse Corporelle) est le rapport du poids sur la taille élevé au carré. Il permet de mesurer le “niveau” d’obésité tel que l’OMS le définit :
Cependant, si le BMI = 30 est la valeur de référence utilisée dans les études épidémiologiques pour déterminer l’obésité, il n’est pas le seul élément à prendre en compte. Le BMI n’est qu’une mesure indirecte et quelquefois imprécise de la masse grasse. La répartition androïde(1) ou gynoïde(2) de la masse adipeuse et les pathologies associées sont autant de paramètres qu’il faut considérer.
Etre obèse ne se résume pas seulement à une surchage pondérale très importante.
Pour le grand public, être obèse se résume à être très gros. Pourtant l’obésité ne doit pas être envisagée seulement comme un handicap esthétique. En effet, de par ses conséquences, elle peut être considérée comme une maladie chronique. Dans une société où l’obsession est la minceur, les obèses ont une très mauvaise image, tant sur le plan social que professionnel.
Cette discrimination irrationnelle est souvent un facteur aggravant qui va renforcer la prise de poids car les sujets vont s’infliger des régimes trop restrictifs qui induiront par la suite une reprise de poids. Le rejet social va à son tour aggraver la culpabilité, risquant de déclencher des dépressions nerveuses.
L’obésité est une pathologie multifactorielle dont les conséquences sont délétères voire mortelles.
Quels sont les principaux risques liés à l’obésité ?
Ils varient en fonction de l’âge et de l’IMC. Les principaux risques rencontrés sont :
L’obésité est une pathologie qui peut revêtir de nombreuses formes et qui, vous l’aurez compris au vu des nombreuses complications possibles, peut poser des problèmes lors d’une grossesse ou d’une opération chirurgicale.
Le désir de perte de poids est-il davantage motivé par les risques qui pèsent sur la santé ou par des raisons esthétiques ?
En général, on rencontre trois types de demandes :
Le médecin doit analyser les raisons pour lesquelles le patient obèse veut maigrir car la réussite du traitement en dépend. Le pronostic sera d’autant plus favorable que le patient se sent capable de se débarrasser de ses kilos superflus sans porter atteinte à son équilibre psychologique.
Comment l’objectif poids est-il fixé ?
A priori, il ne faut pas fixer d’objectif pondéral mais plutôt un poids souhaitable car les capacités à perdre du poids sont éminemment variables selon les individus, le stade de l’obésité et le contexte dans lequel ils se trouvent.
Le fameux “poids idéal” théorique ne peut pas être considéré raisonnablement comme un objectif qui s’imposerait à tout le monde. De plus, on sait maintenant que la perte de poids n’a pas besoin d’être importante pour améliorer l’état de santé du sujet obèse.
Pour déterminer un objectif de poids adapté à chaque individu, il est indispensable de tenir compte d’une série de paramètres cliniques. Emergent alors l’histoire pondérale, l’âge et l’ancienneté d’installation de l’obésité, les circonstances déclenchantes, l’histoire familiale, les caractéristiques du comportement alimentaire, l’existence de pathologies associées, la capacité de l’individu à modifier durablement son style de vie, etc.
Ce qui explique que pour certains patients, le maintien du poids s’avère la meilleure solution si l’on veut être réaliste, alors que pour d’autres une perte de poids de 10 à 15% pourra être obtenue par des moyens relativement peu contraignants.
Il faut être conscient que la perte de poids n’a de sens que si elle s’inscrit dans la durée. Et elle sera toujours le résultat d’un compromis entre le souhaitable, le possible et le nuisible.
De quelle manière la prescription diététique est-elle établie ?
La diététique n’est qu’un élément de la prise en charge des patients obèses. Ce sont les diététiciennes qui sont chargées de la mise en place et du suivi du régime. Après avoir procédé à tous les examens nécessaires avec le médecin, le patient rencontre la diététicienne. Lors de la première consultation, la diététicienne réalise une enquête alimentaire pour évaluer quantitativement et qualitativement les apports énergétiques du patient.
Ce bilan d’ingesta est indispensable car il sert de base à l’établissement du régime et permet de cerner le comportement alimentaire. Cependant, il est clair que cette valeur énergétique n’est qu’une indication qui doit tenir compte des éventuels oublis involontaires comme les boissons sucrées par exemple. Lorsque le patient a des difficultés à quantifier ses apports, la diététicienne lui demande de remplir un carnet d’évaluation alimentaire pendant quelques jours.
Les obèses consomment-ils plus de calories que les sujets normo-pondéraux ?
Les études épidémiologiques font ressortir qu’en moyenne les apports énergétiques des obèses sont assez voisins de ceux des non-obèses. Pour les femmes, ils se situent autour de 2000 kcal/jour et pour les hommes 2500 kcal/jour. En fait, ces évaluations ne tiennent pas compte de la “sous-évaluation quasi-systématique des apports” qui est beaucoup plus fréquente chez les obèses que chez les sujets normo-pondéraux.
Une fois cette correction établie, les apports énergétiques sont supérieurs à la moyenne chez 30 à 40% des sujets. Les hyperphagies se rencontrent fréquemment chez les obèses en phase de prise de poids. Mais il n’est pas rare de rencontrer des patients pour lesquels l’enquête alimentaire retrouve un ingéré de 1200 à 1400 kcal/jour. Il s’agit alors soit d’obèses qui se restreignent et maigrissent, soit d’obèses qui sous-évaluent manifestement leurs ingesta.
Les sujets obèses commettent-ils des erreurs nutritionnelles caractéristiques ?
Oui et non. Il y a de grandes variations interindividuelles. On retrouve fréquemment l’absence de petit-déjeuner et des prises alimentaires interprandiales souvent sous-estimées. Elles peuvent représenter 20% ou plus des apports énergétiques et se traduisent par des troubles du comportement alimentaire variés : surconsommation glucidique, lipidique voire alcoolique. La fréquence de ces prises n’est peut-être pas très différente de celle des sujets normo-pondéraux.
Comment se structurent globalement les apports alimentaires ?
Dans la phase de perte de poids, la baisse du niveau énergétique prime sur la composition de la ration. En général, la diététicienne instaure une alimentation équilibrée en protéines (15%), lipides (30%-35%) et glucides (50%-55%), répartis en trois repas, plus une à deux collations par jour selon les patients. Ce nouveau mode alimentaire ne comporte pas d’interdit.
En fait, l’alimentation du patient obèse doit être équilibrée en nutriments, en fibres, en vitamines et minéraux. Elle intègre des aliments de faible densité énergétique, c’est-à-dire les aliments qui renferment peu de calories sous un important volume comme les légumes ou les fruits.
Les patients obèses s’étonnent souvent de manger plus qu’auparavant. Ils confondent volume et valeur énergétique.
Par exemple, une part de quiche lorraine a un faible volume mais une forte densité nutritionnelle alors qu’un blanc de dinde avec des haricots verts a un volume important mais une faible densité énergétique. La satiété dépend en partie de la densité énergétique et du volume des aliments. En garantissant une bonne satiété, le patient n’ayant pas de sensation de faim, sera moins tenté de grignoter.
Le médecin comme la diététicienne encourageront le patient à augmenter son activité physique, la sédentarité étant un facteur aggravant de l’obésité.
D’un point de vue pratique, la diététicienne doit mettre fin aux nombreuses idées reçues que les obèses ont sur l’alimentation ou les régimes, et leur apporter une aide très concrète à travers l’information nutritionnelle. Son rôle sera déterminant car elle doit apprendre aux obèses à modifier durablement leur mode alimentaire. Elle consacre une grande part de son activité à leur enseigner les bases de l’équilibre alimentaire, la composition des aliments, le décryptage des étiquettes, les équivalences énergétiques. A la théorie succède ensuite la pratique avec les cours de cuisine. Les patients apprennent alors à préparer un repas agréable, équilibré et qui permet de perdre du poids.
Quelle est la place des lipides dans la prescription diététique ?
Il est préférable qu’ils représentent 30% à 35% des apports énergétiques. Il faut insister sur l’aspect qualitatif de ces lipides. La stratégie consiste à équilibrer la ration lipidique en augmentant les acides gras mono et poly-insaturés et en diminuant au maximum la part des lipides cachés majoritairement saturés et souvent d’origine animale. Ceci en veillant aux apports en acides gras essentiels et en vitamine E antioxydante.
En effet, les deux acides gras essentiels, linoléique et alpha-linolénique, jouent un rôle fondamental dans l’élaboration et le maintien de l’intégrité des parois cellulaires, dans la synthèse de molécules très actives, les éicosanoïdes (qui interviennent dans les phénomènes inflammatoires et immunitaires). La ration doit donc comporter des aliments riches en AGE ou dérivés comme :
Pour conclure, est-il urgent de faire de la prévention en France ?
Oui. L’obésité croît régulièrement dans notre pays. Même si la situation est moins alarmante que dans d’autres pays, il est temps de réagir. Il faudrait développer la formation des médecins en nutrition. Les professionnels de santé ont trop longtemps ignoré les effets de l’alimentation faute de connaissances. “Apprendre à bien se nourrir, c’est apprendre à se respecter, à préserver sa santé”, ce message devrait être enseigné à l’école dès le plus jeune âge.
L’obésité est un problème de santé très complexe dont personne aujourd’hui ne doit ignorer l’importance et les répercutions médicales.
Notre mode de vie favorisant de plus en plus de sédentarité du fait des progrès technologiques (ascenseurs, transports, etc.), il est de plus en plus difficile d’échapper aux kilos superflus. Par conséquent, les personnes qui aujourd’hui sont en équilibre de poids, doivent comprendre qu’il est déterminant de maintenir ce poids car maigrir n’est pas une chose simple.
La prévention revient à appliquer cette simple règle : “un kilo qui n’est pas pris, ne sera pas à perdre”.
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