Demain,
la réadaptation cardiaque...
La réadaptation cardiaque a été inscrite comme objectif prioritaire en 1994 par l’organisation mondiale de la santé (OMS) et de plus en plus de publications et de congrès font une place importante à la réadaptation cardio-vasculaire. Une association de kinésithérapeutes libéraux pour la promotion de la réadaptation cardio-vasculaire libérale vient de voir le jour, et les syndicats ont demandé la cotation d’un acte de réadaptation cardio-vasculaire dans leur plate-forme commune.
Il devenait donc nécessaire de faire le point sur cette nouvelle spécialisation de la kinésithérapie.
Les chiffres
Les maladies cardio-vasculaires (MCV) sont dans le monde entier et principalement dans les pays industrialisés la première cause de mortalité (30 à 45 %) soit 180 000 décès par an en France et représentent la part la plus importante des dépenses de santé. En outre, la pathologie cardio-vasculaire fournit 34 % des affections longue durée. Le coût global direct et indirect des MCV dépasse 60 milliards de francs par an en France.
En dehors de l’âge et du sexe, les principales causes des MCV sont : la mauvaise alimentation, le stress, le tabac, la sédentarité. La maîtrise de ces facteurs de risque permettrait de diminuer de 50 % les infarctus. On dénombre en France 110 000 infarctus par an dont les deux tiers touchent des hommes de moins de 65 ans. 60 000 cas nouveaux dont 80 % de malades coronariens sont pris en rééducation chaque année. 120 000 nouveaux cas d’insuffisance cardiaque sont relevés chaque année et la France compte 700 000 insuffisants cardiaques et 3 millions de corona-riens. On estime à 140 000 le nombre annuel d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) et à environ 800 000 le nombre d’artéritiques claudiquants.
Le traitement des pathologies cardiaques
Si il est évident pour tout le monde que la prévention est le premier moyen pour lutter contre les MCV, elle se met difficilement en place, freinée par le manque de volonté et de moyens.
Le traitement des pathologies cardiaques se réalise autour d’une prise en charge globale du sujet, destinée à lui permettre un changement de mode de vie pour se prémunir contre un nouvel accident. Cette prise en charge globale associe :
• information et prise de conscience des causes de la maladie,
• compensation de la pathologie par chirurgie ou/et endoprothèse ou/et pharmacologie,
• réentraînement à l’effort.
La rééducation des pathologies cardiaques se divise généralement en 3 phases :
• phase 1 hospitalière,
• phase 2 en centre spécialisé où débute le réentraînement à l’effort,
• phase 3 où se poursuit le réentraînement à l’effort de manière autonome, isolément ou en liaison avec une structure associative type club cœur et santé.
La journée dans un service de réadaptation est estimée à 1 500 francs et le chiffre global des services de rééducation cardio-vasculaire de 390 à 800 millions de francs. Une réadaptation en centre spécialisé coûte 25 000 à 35 000 francs.
Le réentraînement à l’effort, alors même qu’il économise 42 % de journées d’hospitalisation et améliore le pronostic vital de 25 % est en fait très peu pratiqué par manque de structures. Aux États-Unis, pays leader en la matière, seulement 12 % de la population nécessitant de la réadaptation cardiaque suit un tel traitement ; on estime le même chiffre en France entre 4 et 8 %.
Les causes en incombent à la jeu nesse de cette technique qui est réellement adoptée depuis une quinzaine d’années seulement, au coût de la rééducation en centre spécialisé et au manque de volonté des pouvoirs publics, lié à la gestion budgétaire des dépenses de santé, qui refusent d’augmenter les structures de réadaptation cardiaque spécialisées. Il existe donc à peu près 1 000 lits de rééducation cardio-vasculaire en France, ce qui est dérisoire par rapport au nombre de patients anciens et nouveaux à traiter.
La phase 3 quant à elle est un échec complet, les clubs cœur et santé ne disposant d’aucun moyen et manquant d’un encadrement médical. Il n’existe pas en fait de structures adaptées à la phase 3 comme à la prévention. De ce fait, 50 % des patients en sortie de centre ne peuvent reprendre leur travail. 80 % abandonnent l’exercice dans l’année qui suit et près de 50 % négligent la prévention secondaire des facteurs de risque.
L’avenir de la réadaptation cardiaque
Pour minorer l’explosion prévisible des dépenses de santé, les centres de réadaptation ambulatoire et la réadaptation à domicile vont se développer. Ce développement sera favorisé par une meilleure prévention et une meilleure organisation des soins. En effet, grâce à la prévention, le nombre de patients à risque faible ou moyen, cible idéale de ces structures de traitement, sera en constante croissance par rapport au nombre de patients à risque important. La meilleure organisation des soins diminuera la gravité des conséquences des accidents cardio-vasculaires, autorisant ainsi les patients à suivre une réadaptation ambulatoire.
Les acteurs de la réadaptation
S’il apparaît indispensable de laisser les patients les plus gravement atteints aux centres de réadaptation spécialisés, deux voies sont à explorer en ce qui concerne la rééducation des patients les moins atteints, tant à la sortie de l’hôpital (stade II) qu’à celle du centre spécialisé de réadaptation cardio-vasculaire (stade III).
Les kinésithérapeutes
Les kinésithérapeutes sont les seuls acteurs possibles de la réadaptation cardio-vasculaire ambulatoire. Leur décret de compétence leur donne le droit à la rééducation de l’infarctus récent sur prescription médicale et « à condition qu’un médecin soit disponible ». Ils ont l’avantage :
• d’exercer dans une structure déjà conçue pour la rééducation,
• de posséder les connaissances médicales de base,
• de posséder le matériel d’exercice nécessaire à la réadaptation cardiaque,
• de devoir se recycler face aux décisions concernant la maîtrise des dépenses de santé qui les touchent de plein fouet,
• de pouvoir réaliser l’information médicale nécessaire pour que le patient adopte une meilleure hygiène de vie. L’importance de l’information est sous-évaluée et est difficile à mettre en œuvre dans les centres du fait d’une charge de travail excessive.
En revanche, ils ont contre eux : un manque de formation spécialisée en cardiologie.
La psychose de l’accident due à la méconnaissance du risque réel.
Le risque réel d’accident en rééducation
Le Pr Jean Paul Broustet évalue le risque d’accident dans une épreuve d’effort maximal à 1 pour 170 000. En conséquence, le risque moyen lors du réentraînement à l’effort est très faible sur un patient correctement évalué et médicamenté (0,0037 %), puisque le travail de réadaptation se pratique toujours sous le seuil d’apparition du trouble et sous surveillance. Il existe peu d’études sur les accidents survenus en réadaptation cardiaque, peut-être parce que leur nombre et leur fréquence sont trop faibles. Cependant une étude américaine sur quatre années et sur 142 sites différents recense un accident pour 294 000 heures de rééducation.
Le kinésithérapeute exerçant sous prescription médicale. Il faut rappeler que la quantification du risque appartient au cardiologue qui en possède tous les éléments et qui n’enverra au kinésithérapeute que les patients à risque minimum, en général ceux dont la capacité fonctionnelle n’est pas excessivement altérée, les autres étant dirigés vers les centres spécia lisés possédant les moyens de réanimation. Il appartient au cardiologue d’évaluer le patient par l’épreuve d’effort afin de déterminer si il doit bénéficier d’une réadaptation cardiaque et compte tenu de son risque, dans quelle structure il doit pratiquer cette réadaptation hospitalière en internat, ou externat, ou ambulatoire.
La réadaptation cardio-vasculaire à domicile
En Belgique, le réentraînement à l’effort est réalisé par les patients chez des kinésithérapeutes libéraux spécialisés ; cette réadaptation se pratique quasiment en libre service et sous le simple contrôle d’un cardiofréquencemètre. Si il n’apparaît aucun problème dans cette réadaptation menée essentiellement dans la partie flamande, les wallons semblant (comme les français) peu motivés, on peut raisonnablement se poser la question de l’excellence de cette rééducation, puisque pratiquée au seuil physique minima, sans contrôle médical ni scientifique de la progression et sans association avec les thérapies informatives et de suivi du patient.
On peut certes s’inquiéter d’une réadaptation précoce à domicile ; il est néanmoins certain qu’un patient revascularisé immédiatement après un petit IDM et sans risque imminent de thrombus, court un risque quasiment nul lorsque son effort et les médicaments prescrits sont correctement déterminés. Il est cependant évident que la rééducation stade III peut facilement et efficacement être pratiquée à domicile. La prescription de la réadaptation cardiaque à domicile suit le même raisonnement que celui de la prescription ambulatoire ; il appartient au cardiologue, qui en possède les moyens, de déterminer le risque du patient et la prescription éventuelle de réadaptation à domicile.
La réadaptation à domicile nécessi-tera la prise en charge par la sécurité sociale de la location du matériel ergométrique et informatique nécessaire. Les moyens de surveillance et de télécommunication doivent être prescrits au cas par cas et déterminés par le cardiologue, en fonction de la classe de risque et du besoin de sécurisation du patient. Il est en effet possible que l’ECG de surveillance de l’exercice puisse être communiqué par téléphone comme cela se pratique déjà. La technique permet aujourd’hui au cardiologue de s’assurer à distance du respect des paramètres de l’exercice imposé au patient, voire d’adapter cette programmation d’une séance sur l’autre en fonction des résultats acquis. La surveillance et l’enregistrement informatique systématiques du rythme cardiaque et/ou de l’ECG transmis par téléphone permettent d’assurer une sécurité maxima et une optimisation de la rééducation. Si la surveillance ECG reste conseillée pour les patients à risque moyen, les études n’ont pas mis en évidence l’intérêt à monitorer les patients à faible risque (Fagan, Wayne, and McConachy, 1984 ; Van Camp and Peterson, 1986 ; American College of Physicians, 1988 ; Debusk, Blomqvist, Kouchoukos, et al., 1986 ; Parmley, 1986 ; Wenger, 1992 ; World Health Organization Expert Committee, 1993).
Il est évident que le financement de cette mesure peut être facilement assuré par les gains réalisés sur les dépenses d’hospitalisation des patients en traitement. Il est non moins certain que les bénéfices dégagés pourraient être reportés sur des actions de prévention.
Il apparaît que le réentraînement à l’effort peut être prescrit et paramétré par le cardiologue réalisant l’épreuve d’effort ou par le cardiologue traitant, notamment au vu du bilan, des résultats de l’épreuve d’effort et éventuellement de la mesure des échanges gazeux. Cette rééducation peut être conduite exclusivement ou conjointement chez le kinésithérapeute et/ou à domicile. Le contrôle et l’adaptation de la rééducation peuvent être assurés de la même manière lors des épreuves d’effort de contrôle (toutes les 10 séances) et lors des visites au cardiologue traitant.
Conclusion
L’ouverture de la réadaptation cardio-vasculaire est inéluctable et proche.
Néanmoins, les kinésithérapeutes voulant aborder cette nouvelle rééducation dont les répercussions pour la profession seront plus importantes que celles engendrées par l’apparition de la rééducation uro-génitale il y a 15 ans, devront impérativement se former pour être à même de comprendre, établir et surveiller une réadaptation cardiaque et pour pouvoir convaincre de leurs compétences des cardiologues prescripteurs favo-rables à la réadaptation cardiaque tout en étant peu au fait des modalités du réentraînement à l’effort.
Cœur Effort Kiné
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