FMT Médical : Entretien avec Pierre Portero

Entretien avec
Pierre Portero

Entretien avec Pierre Portero, Maître de Confé-rences Université Paris XII et Chercheur à l’Institut de Myologie, Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, Paris.
Un parcours kinésithérapique peu classique, qui de la pratique hospitalière à la formule 1 le conduit aujourd’hui à avoir une habilitation à la direction de recherches et demain peut-être un poste de professeur des universités.

FMT - Quel regard portez-vous sur la formation en kinésithérapie ?
Pierre Portero - les conditions d’enseignement dans les écoles de kinésithérapie actuellement sont probablement meilleures que les conditions d’enseignement dans les universités où le nombre croissant d’étudiants oblige à donner de l’enseignement scientifique un aspect très abstrait, qui rend difficile les acquisitions. C’est pour cela probablement que l’université est un modèle très sélectif, alors que les écoles de kinésithérapie où la pratique domine, on favorise le travail en petit groupe qui lui même favorise les acquis. D’autre part, la sélection se fait à l’entrée, ensuite, l’objectif est que tout le monde sorte diplômé ; à l’université tout le monde rentre et il y en a peu qui sortent. Plus on va vers le 3ème cycle, moins il y a d’étudiants qui sortent. Enfin, à l’université, les étudiants sont beaucoup plus livrés à eux-mêmes ; celui qui est incapable d’avoir une démarche spontanée de recherche personnelle, d’amélioration de ses connaissances en allant dans des bibliothèques, en lisant des livres etc., risque très rapidement d’être dépassé. Par contre ce qui fait la richesse de l’enseignement à l’université c’est la recherche qui enrichit les contenus et assure l’étudiant d’un enseignement de qualité, à la pointe des connaissances. En kinésithérapie ce n’est pas le même mode de fonctionnement ; je pense que les écoles de kinésithérapie n’ont pas bénéficié de toutes les évolutions scientifiques tout simplement parce que les enseignants n’ont pas toujours de liens avec la recherche. D’autant plus qu’il n’existe pas réellement en France de recherche en kinésithérapie, contrairement à la Belgique, aux pays européens où aux Etats-Unis, où la kinésithérapie est enseignée dans des structures universitaires avec des structures de recherche institutionnalisées où la plupart des enseignants en kinésithérapie sont des enseignants-chercheurs.

FMT - Serait-il difficile d’envisager une évolution favorable de l’enseignement en France en relation avec l’université ?
PP - Ce que je constate, c’est que les jeunes diplômés sortant de l’école, devraient avoir plus d’acquis fondamentaux, mais ce n’est pas le cas. Il y a un décalage, les nouvelles connaissances scientifiques ne sont pas toujours intégrées dans les programmes théoriques ou de pratique (je ne voudrais pas généraliser, il y a certainement beaucoup de gens qui lisent des revues scientifiques et non professionnelles). D’une façon générale la profession de kinésithérapeute est une formation professionnalisante sans issue, tant qu’il n’y aura pas de passerelles avec l’université qui favoriseront l’appropriation des acquis scientifiques pour une meilleure compréhension des pratiques kinésithérapiques.

FMT - Quel est votre appréciation de la formation continue ?
PP - Dans la perspective de la formation continue la profession ne pourrait trouver une reconnaissance et l’évolution n’est possible qu’au travers de passages à l’université. Ainsi, on pourrait imaginer un modèle de formation initiale où les connaissances théoriques seraient enseignées par des enseignants-chercheurs et des cadres kinésithérapeutes-chercheurs référents dans leur domaine de compétence, qui travailleraient en partenariat avec d’autres cadres praticiens pour l’enseignement des techniques et des applications thérapeutiques. Ainsi, pour la formation continue, où il faudrait faire le tri en terme de contenus de l’enseignement. En effet, la plupart des techniques au niveau de la profession ne sont pas validées. On valide des services, les unités de services, des actes mais on ne valide pas les techniques. Cela me parait un peu aberrant ; par exemple, pour le massage qui est préconisé depuis des millénaires, on n’a pratiquement aucune donnée scientifique. Il y aurait une démarche de recherche à réaliser, de validation scientifique des techniques que ces résultats fassent plaisir ou pas aux praticiens. Il faudrait donc sortir des techniques empiriques à visées commerciales essentiellement. Je crois qu’il faut un peu plus de sérieux mais pour cela il faudrait une démarche au niveau de la profession , au niveau national, une institutionnalisation de la recherche. Cela ne veut pas dire que toutes les techniques kinésithérapiques non validées scientifiquement sont mauvaises, mais il faut faire le tri, essayer de progresser et si la kinésithérapie ne passe pas tout de suite à l’université une autre possibilité serait qu’il y ait des formations non plus seulement de type Diplôme d’Université, mais des formations universitaires qui soient ouvertes aux kinésithérapeutes et qui conduisent par passerelle à des deuxième et troisième cycle. Il y a suffisamment de kinésithérapeutes qui ont fait leurs preuves, obtenant un DEA (diplôme d’études approfondies) dans le domaine de l’ergonomie, de la physiologie ou de biomécanique. Ils ont démontré qu’ils étaient compétents, qu’ils avaient leur façon de faire et leur façon de voir et qu’ils pouvaient très bien acquérir la méthodologie de la recherche générale.

FMT - Quels liens entre votre parcours de kinésithérapeute, de cadre, et celui actuel de chercheur ?
PP - Mes deux démarches sont dépendantes. Par exemple, si je prends le travail que j’ai fait en thèse qui porte sur les effets de la microgravité simulée chez l’homme, les résultats obtenus sont du même ordre que ceux trouvés chez les spationautes. On simule les effets de microgravité chez l’homme en prenant des sujets que l’on allonge pendant plusieurs semaines tel que cela a été fait en ex-URSS et aux Etats-Unis en gardant les gens allongés de 1 à 4 mois. En kinésithérapie nous sommes quotidiennement confrontés aux troubles des patients soumis au décubitus prolongé. Les travaux de recherche entrepris, permettent d’envisager des mesures prophylactiques ou curatives pour contrecarrer ces effets.
Je crois qu’il ne faut pas forcément rechercher à l’intérieur de la profession les solutions. Celles-ci ne peuvent être envisagées sans la rencontre avec d’autres spécialités. Il faut s’enrichir au travers des autres spécialités, au travers des gens qui font de la biomécanique, qui font de la cardiologie, de la génétique etc. Il faut comprendre l’évolution de ces spécialités et des sciences fondamentales pour essayer de comprendre certains mécanismes pathologiques, certaines évolutions des maladies pour mieux réfléchir aux moyens thérapeutiques à mettre en œuvre.

FMT - Mais est-ce que tout cela ne nous éloigne pas trop de patient ?
PP - Non, je ne crois pas, au contraire, cela permet d’enrichir la réflexion vis-à-vis du patient. Je crois que c’est fondamental, cela permet de dissocier les cas, d’avoir des perspectives en terme d’évolution, de choisir les méthodes les plus appropriées en fonction de chaque patient. Au DU de Myologie, lorsqu’on entend un conférencier dire : “il y a 5 ans on a diagnostiqué cette maladie comme étant de tel type et finalement, avec l’évolution scientifique et technique on s’aperçoit que maintenant ce n’est pas du tout cette maladie-là mais celle-là”. c’est ce type de progression dont il faut tenir compte pour faire évoluer nos traitements kinésithérapiques. On ne peut plus aujourd’hui envisager le renforcement musculaire par exemple comme nous l’avons enseigné il y a dix ans. Nous ne pouvons plus envisager les mobilisations passives sans tenir compte des connaissances récentes sur les structures osseuses et articulaires en anatomie ou en biomécanique. C’est cela s’intégrer à la communauté scientifique. Quand on nous parlera de biologie moléculaire, de génétique ou de biomécanique on aura la formation minimale et nécessaire pour comprendre certains écrits scientifiques et les propos de certains conférenciers sur leur recherche. Si je reviens un instant sur la musculation : Depuis 1981, les travaux de certains chercheurs ont montré qu’il ne sert à rien de faire de séances avec multiples séries. Une série de répétition à une certaine charge est nécessaire mais suffisante. Envisager non plus la musculation comme étant une recherche de limite maximale supportable par un individu, mais plutôt la limite suffisante et nécessaire pour obtenir les effets recherchés. Si on veut obtenir les effets sur la masse musculaire ou sur la force, une série est suffisante, pourquoi proposer au sujet des multiples séries ? Il y a peut-être d’autres effets (sur la mécanique et sur l’endurance), mais en termes de masse et de force (le plus souvent recherchées en post-traumatique) il faut se poser la question autrement. Bien souvent, on multiplie les méthodes, on les conjugue au point de ne plus savoir ce qui est efficace. On ne saura pas quelle méthode peut suffire pour obtenir les effets recherchés. L’analyse des travaux récents permet de faire le bon choix en fonction des effets recherchés en évitant la surcharge du système, la fatigue musculaire, les notions de surentraînement auxquels sont souvent confrontés les athlètes. Ce genre de données récentes gêne. Si on annonce dans une salle de musculation qu’une série est aussi efficace que deux, trois ou dix, les pratiquants de la musculation sont d’emblée suspicieux, c’est quasiment dogmatique. Dans n’importe quel livre depuis des générations, on peut lire que ce sont 2,3,4 répétitions qui sont nécessaires pour obtenir des effets musclant, alors qu’aujourd’hui on a des données extrêmement précises qui permettent de montrer la quantité minimum nécessaire pour avoir des effets musclant en termes de masse et de force et que plus de volume de travail ne donne pas forcément plus de résultats. Quant à l’endurance musculaire c’est autre chose, elle fait référence à d’autres paramètres physiologiques. La force et la masse c’est de la musculation. De multiples séries permettent d’augmenter l’endurance. La question essentielle à se poser avant d’entreprendre tout acte rééducatif est : quel objectif veut-on atteindre ?
C’est comme le stretching qui est en grande vogue, on n’a pas vraiment des données précises sur les exercices de stretching, du moins sur les effets exacts et les mécanismes mis en jeu. Souvent les techniques sont en avance sur les explications mais dans certains cas les techniques n’ont aucun effet objectif. Après, si on peut admettre une méthode qui marche à 50% ou dire que c’est une méthode qui ne vaut rien. Les techniques kinésithérapiques efficaces ne devraient-elles pas être des techniques qui sans marcher à 100% devraient au moins être efficaces bien au delà de 50% des cas. Là il faut remettre en cause beaucoup de choses, cela peut être douloureux pour beaucoup de kinésithérapeutes. Un autre exemple : il s’agit de l’électrostimulation. Les résultats des expérimentations sont obtenues sur l’animal (stimulation chronique, 8 à 24 heures par jour, électrodes implantées directement sur les nerfs ou sur les muscles), mais chez l’homme les résultats ne sont pas aussi évidents. Il est démontré actuellement, qu’une séance d’électrostimulation n’est pas plus efficace qu’une séance de musculation, mais avec des effets moins favorables pour l’électrostimulation. La seule justification de l’électrostimulation c’est l’incapacité à contracter de façon maximale les muscles. Sur ce problème-là il y a un consensus scientifique. Malheureusement on voit un foisonnement de méthodes...

FMT - Alors qu’attendez vous pour imaginer un congrès de recherche en kinésithérapie ?
PP - C’est une question que je me pose. Actuellement, il y a une fois par an une journée de recherche de rééducation au niveau national organisée par Bois-Larris où la recherche en kinésithérapie qui n’est pas institutionnalisée et donc peu développée, tente d’exister, de faire le point et d’aller aussi chercher ailleurs que dans la kinésithérapie des informations provenant des chercheurs non kinésithérapeutes compétents et avertis sur beaucoup de domaines. L’année dernière, peut-être à cause de la Coupe du Monde de Football (sic), nous avons annulé la journée de recherche en rééducation alors qu’il y avait des conférenciers extrêmement intéressants. C’est un exemple type. Donc je ne crois pas qu’il y a une volonté professionnelle d’aller dans ce sens, et parce que les jeunes étudiants et diplômés ne sont pas sensibilisés dans leur formation initiale à ce type d’approche. L’objectif dans des services ou dans l’activité libérale répond plus à des critères économiques (multiplier les actes pour s’en sortir) sans trop se poser de questions. Je ne dis pas que personne ne se pose de questions, mais je crois que c’est la vision générale que j’ai et il faut faire respirer la profession.