FMT Médical : L’ÉLECTRO DOS

L’ÉLECTRO DOS

S.DUMONT, S. SALETES, A-V. SUCH, G. TATALOVIC
Étudiants de 3ème année I.F.M.K. ASSAS Paris

Un jeu pour les 9-11ans adapté par des étudiants en kinésithérapie en vue de la prévention du mal de dos de leurs jeunes confrères de l’école primaire.

Lors de leur formation en masso-kinésithérapie, les étudiants abordent l’ergonomie dans un module de 30 heures. C’est dans ce cadre, que leurs enseignants G.Chemoul, S.Laroudie et J-P. Zana leur ont proposé de se poser un problème auquel ils pourraient se trouver confronter dans leur future pratique libérale et de chercher des moyens « plus ergonomiques » d’y répondre.
L’article qui suit est le résultat de leur travail, il relate leur cheminement et présente des images du jeu qu’ils ont adaptés. Le professionnel y trouvera beaucoup d’imperfections, mais il faut surtout y voir une manière intéressante de prolonger la rééducation de nos patients dans un accompagnement préventif ergonomique original sur des bases scientifiques et psycho-sociales qui dépassent de loin les conseils d’hygiène de vie dont chacun sait que tous les patients se moquent. Par cette approche et les recommandations qu’ils proposent la démarche des enseignants s’est enrichie, au delà des connaissances transmises, de développer auprès de ces futurs professionnels de capacités à communiquer avec leur clientèle.

Le mal de dos, ou mal du siècle, devient peu à peu une affaire courante. Le nombre de consultations médicales, les dépenses de santé sont énormes et ne font qu’augmenter. Comment pouvons nous intervenir ?
Il faut prendre le problème à la base. Dès le plus jeune âge, l’enfant est confronté à des situations néfastes pour sa colonne : de longues périodes assises dans la classe, des cartables souvent trop chargés et une activité physique qui diminue sans cesse au cours de la scolarité. La question s’est souvent posée : mal de dos et contraintes scolaires, existe-t-il une relation ?
Nous allons nous intéresser à l’enfant dès son plus jeune âge, or à partir de quel âge l’enfant va-t-il comprendre et surtout intégrer la prévention ? Une enquête (4) sur « la qualité de retentissement du message préventif en testant le savoir, le savoir-faire et la compétence un an après une formation initiale sans rappel dans l’intervalle » nous informe que les enfants de CM1-CM2 (9-10 ans) sont très réceptifs par rapport à ces informations, tant théoriques que pratiques. Il faut également noter que leur représentation du schéma corporel s’affine alors.
Bien sûr, notre formation ne va pas être proposée uniquement à l’enfant, mais aussi à son entourage (parents, institutrices) afin d’avoir le meilleur impact possible.
Quelles sont les actions pouvant engendrer le mal de dos : le port de charge, la station assise, l’alimentation… Ces actions « ne sont pas, à priori, à l’origine des déformations. Ce sont des éléments favorables à l’évolution » (11). En effet, un enfant est assis environ 1 000 h/an et porte son cartable environs 300 à 400 h/an.
De plus, se pose la question : prend-on réellement en compte la chronobiologie de l’enfant qui se plaint d’être fatigué ?
Différents facteurs doivent être pris en compte pour mettre en place une prévention efficace du mal de dos chez l’enfant. Nous nous intéresserons plus précisément au port de charge (du cartable) qui est un élément très important lors du passage au collège : en effet, d’un poids moyen de 6 kg au primaire, le cartable passe à 10 kg en moyenne au collège.
Notre étude théorique a été complétée par un travail sur le terrain sous forme de questionnaires (enfants/parents et enseignants) et d’une analyse angulaire du rachis lors du port du cartable.
Au total nous avons recueilli 87 questionnaires auprès des parents et des enfants et 32 questionnaires ont été remplis par les enseignants.

ANALYSES DE SITUATION
Analyse des contraintes primaires
Le port de charge : le cartable
Le rachis de l’enfant trouvera un « réconfort » dans l’habitude de porter un cartable derrière le dos. Le fait de le porter sur les deux épaules, permet de répartir la charge de façon symétrique par rapport à la colonne. Si l’enfant porte son cartable à bout de bras ou sur une seule épaule, il va devoir compenser le déséquilibre par une inclinaison de sa colonne. Cette attitude maintenue quotidiennement finit par entraîner, à long terme, une déviation de la colonne.
Il ne faut cependant pas que l’enfant s’encombre de livres lourds n’ayant aucune place dans son emploi du temps scolaire. Il faut rappeler qu’un enfant à l’école primaire doit tous les jours transporter quelques 5 et 6 kg de livres et de cahiers !
Suite à notre analyse angulaire effectuée à partir de photos réalisées sur un enfant de 9 ans, lors de port d’un cartable sur une épaule, nous observons une inclinaison controlatérale du tronc et une élévation de l’épaule homolatérale.
Lors du port d’un cartable à la main, nous constatons : une inclinaison homolatérale au port de charge, une élévation de l’épaule controlatérale et une inclinaison controlatérale de la tête.
Lors du port d’un cartable sur les deux épaules, lorsque les sangles laissent le cartable descendre au niveau lombaire, on observe : une antépulsion de la tête, un enroulement des épaules et une cyphose dorsale accentuée.
Porter un cartable sur les deux épaules n’est pas suffisant à garantir la « bonne » position du rachis. En effet, il faudra vérifier le réglage des bretelles et le vérifier régulièrement car l’enfant grandi.
Selon les question n° 13 et n° 14 du questionnaire enfant,
Ton cartable, tu le portes :
o sur une épaule
o sur les deux épaules
o à la main
o roulettes
As-tu mal au dos :
o souvent
o parfois
o jamais
Le poids du cartable est très majoritairement perçu comme lourd. Il est à noter de plus que même si certains enfants ne considèrent pas leur cartable comme lourd, 85 % d’entre eux ont mal au dos parfois et souvent.

Le mode de port du cartable ne semble pas jouer sur la sensation de mal de dos éprouvé par l’enfant. Toutefois, nous n’avons pas pris en compte le réglage des bretelles du cartable. Il convient de noter que l’utilisation de roulettes sous le cartable n’est jamais utilisé pour la population étudiée.
A 56 % les enseignants attachent de l’importance en ce qui concerne le poids des cartables, c’est pourquoi la majorité des enfants (40 %) n’emportent qu’un livre chez eux le soir.
La position assise
Les orthopédistes et l’Organisation Mondiale de la Santé reconnaissent l’incidence de la position assise sur la santé du dos.
La position assise doit être corrigée chez l’enfant, car comme il est en pleine croissance, les déviations et les mauvaises attitudes modifieront de manière importante le devenir de sa colonne. Il faut habituer l’enfant à ne pas se coucher sur son plan de travail, mais à se redresser en contractant ses muscles.
La position assise a évolué au cours du temps (3) (8).
En 1884, selon les travaux de Staffel, le siège est à assise horizontale avec un dossier vertical de telle sorte que les genoux et les chevilles sont à angle droit. Le plan de travail est incliné par rapport à l’horizontal.

Actuellement, la norme ISO est la plus utilisée. Elle correspond à un siège à assise horizontale : les chevilles, les genoux et les hanches sont à angle droit. Le plan de travail est horizontal.
Or Schober a découvert que lorsqu’une hanche est fléchie à 90° cela correspond en fait à 60° de flexion de l’articulation coxo-fémorale et à 30° de rétroversion de la région lombaire.
De plus, cette position n’est pas tenue plus de 3 à 5 minutes par l’enfant en situation de travail. La solution serait la position étudiée par Lelong et Coll. Le siège est à assise inclinée de 15° vers l’avant, le plan de travail est incliné vers le sujet ainsi l’angle tronc / cuisse est supérieur à 110°, les contraintes rachidiennes baissent et la flexion lombaire diminue. Cette position doit pouvoir être variée par rapport à l’activité (écoute / écriture).
Les points à vérifier
-> inclinaison de l’assise (flexion lombaire…)
-> présence ou non de différent appui extra rachidien (diminution des contraintes de pression)
-> hauteur de l’assise par rapport au bureau
-> inclinaison du bureau
Solutions envisageables
Prise de conscience par l’enfant de la bonne position, du soulagement de la colonne lombaire et de la représentation du corps en position assise.
Mise en place de mobilier permettant le réglage en hauteur de l’assise, l’inclinaison du plan incliné ainsi que l’inclinaison de l’assise. Ce mobilier doit être solide et facile à régler.
Le rythme scolaire
Un autre facteur influençant le mal de dos est la fatigue. Cette fatigue selon Magnin (7) est « l’expression d’une dysrythmie entre vie scolaire et vie socio-familiale ». Dans le cadre de l’analyse des contraintes primaires du poste de travail de l’enfant, nous allons nous intéresser au rythme scolaire de l’enfant de 9-10 ans (les rythmes socio-familiaux seront abordés dans le prochain chapitre au niveau des contraintes secondaires).
Pour l’enfant, l’école est un lieu de travail ayant des règles et des exigences propres exerçant sur l’enfant une réelle contrainte. En effet selon Magnin (7), le rythme scolaire (les horaires, les séquences de travail, les habitudes de l’école, la construction des programmes) ne prend pas en compte l’âge de l’élève, ses aptitudes et ses capacités, voire même les conditions géographiques et saisonnières du travail.
En étudiant l’activité intellectuelle de l’élève, Testu (10) met en évidence une variation périodique de cette activité, à savoir :
une élévation du niveau de performances au début et en fin de demi-journée avec deux creux à 8h30 et 13h45 et deux pics à 11h45 et 15h15 plus le niveau de réussite des élèves aux exercices scolaires est élevé, moins leurs résultats varient au cours de la journée pendant la semaine, les meilleurs scores sont réalisés le vendredi matin (pour les élèves de CM1-CM2) et les moins bons le lundi où se produit un phénomène de désynchronisation : le niveau de performance reste faible, s’élève très lentement et ne présente pas le creux post-prandial habituel. Selon Montagner, ce phénomène est dû à une adaptation des enfants au rythme scolaire (ce phénomène n’est pas observé le jeudi après la coupure du mercredi).
D’après notre questionnaire enseignant, nous constatons que l’emploi du temps est bien réparti en fonction de l’attention de l’enfant : dans 65 % des cas, les matières dites importante (mathématique, français…) sont dispensées le matin, période pendant laquelle 48 % des enfants sont les plus attentifs.
Le rythme scolaire devrait permettre de réserver à l’enfant de 9-10 ans environ 3 heures de jeu par jour selon Magnin (7). Le jeu participe, selon lui, à l’enrichissement de l’individu en étant l’un des facteurs les plus importants de la personnalisation et le meilleur vecteur d’apprentissage.
Nous nous rendons compte, d’après la question 8 du questionnaire enfant, que 33,8 % des élèves interrogés passent plus d’une heure à faire leurs devoirs à la maison.
Analyse des contraintes secondaires
L’analyse des contraintes secondaires de l’écolier de 9-10 ans va s’intéresser à son milieu socio-familial en prenant en compte : son rythme veille / sommeil, sa nutrition, son milieu de vie (rural / urbain) et ses activités
extra-scolaires.
Ces différents facteurs vont interagir sur la fatigue de l’écolier et secondairement sur son mal de dos.
Le rythme veille / sommeil
Selon Magnin (7), « la qualité de vie et le temps du sommeil dominera toute la vie de l’enfance » et la qualité du sommeil conditionne la qualité du réveil et de l’état de veille. En effet, « un mauvais sommeil, un sommeil écourté se récupère mal et participe à l’élaboration de la fatigue » en jouant sur la physiologie, le physique et l’intellect de l’enfant.
La durée du sommeil varie avec l’âge et théoriquement, à 9-10 ans, l’enfant devrait dormir 10 heures. Dans ce temps de sommeil, il conviendra de respecter les différents cycles de sommeil en conservant le temps de sommeil profond nécessaire à la réparation de la fatigue physique et à la croissance. Le temps de sommeil paradoxal permet le renforcement des apprentissages par un effet positif sur la rétention des informations acquises la veille ainsi que la construction de la sexualité et de l’affectivité.
La fatigue naît donc d’un dysfonctionnement entre les mécanismes du sommeil et ceux de l’éveil caractérisé par une dette croissante du sommeil profond ou paradoxal en fonction de la période écourtée. Cette fatigue s’accompagne de « mauvaises nuits », d’asthénie du matin, de perte de goût, de faim, de la diminution de la capacité d’activité et de l’intérêt pour le jeu.
Quelque soit le nombre d’heures de sommeil, la majorité des enfants a déjà présenté des douleurs rachidiennes. Nous ne pouvons donc pas déduire de notre étude que la quantité de sommeil influence l’apparition de douleurs rachidiennes. Tout comme la fatigue ressentie par l’enfant ne semble pas non plus influencer le mal de dos.
Notre étude a porté essentiellement sur la fatigue physique ressentie par l’enfant. Mais qu’en est-il de la charge mentale ?
La nutrition
L’obésité est un facteur de risque pouvant entraîner des douleurs rachidiennes. Pour cela, l’alimentation doit être répartie sur les différents repas. Il faut limiter les sucres de digestion rapide (confiseries, boissons sucrées…) et leur préférer les sucres rapides (céréales), diminuer les apports de lipides d’origine animale et privilégier les lipides d’origine végétale, augmenter la ration de fibres alimentaires (légumes verts) et boire beaucoup d’eau. En effet, l’eau représente 70 % pour l’ensemble du corps et 90 % du disque inter vertébral. Le disque est un élément fondamental dans la stabilité rachidienne, il assure la mobilité, la souplesse et l’amortissement de la colonne vertébrale. C’est également la partie du corps qui vieillit le plus vite. Donc pour lui conserver sa jeunesse, il faut apprendre à l’enfant dès son plus jeune âge à boire régulièrement.
Il est important d’après le questionnaire que l’enfant prenne une collation le matin, un petit déjeuner et une collation l’après midi. Ainsi, il ne se sent pas fatigué.
Le milieu de vie
Nous pouvons noter que les fluctuations de l’activité intellectuelle de l’élève sont moins marquées en milieu rural qu’en milieu urbain (Testu) avec les performances du lundi sensiblement identique à celles des autres jours.
Au niveau du mal de dos proprement dit, une étude menée dans 46 classes de CM2 a montré que globalement, la population urbaine consulte plus que la population rurale pour cette plainte.
Les activités extra-scolaires
Les activités extra scolaires doivent permettre à l’enfant un temps de jeu suffisant pour permettre son épanouissement. Et d’autre part, selon les résultats de l’enquête rapportée pour Lévy, c’est le sport hors activité scolaire qui est majoritairement à l’origine de la plainte rachialgique.
D’après le questionnaire, nous constatons que la pratique d’un sport extra-scolaire engendre parfois des douleurs rachidiennes.
Conclusion
Les bonnes habitudes se prennent dès l’enfance. Le rôle et la responsabilité des instituteurs sont primordiaux. Mais le concours des médecins est essentiel puisqu’ils sont souvent les premiers consultés en cas de mal de dos. La collaboration des kinésithérapeutes est également indispensable car ils devront expliquer aux parents et aux enfants les gestes à faire et ceux à éviter.
Dès le plus jeune âge, nous sommes confrontés à des situations néfastes pour notre colonne vertébrale, qu’il s’agisse des cartables inutilement chargés, parties sur le chemin de l’école, ou de mouvement inapproprié.
Le plus souvent, il est fait appel aux kinésithérapeutes pour les campagnes de prévention sur le mal de dos chez l’enfant. Apprendre en jouant est une possibilité de prévention adaptée
à l’enfant.
C’est la raison pour laquelle, nous avons imaginé un jeu en adaptant un jeu existant. Les items retenus correspondent à ceux qui nous sont apparus les plus significatifs d’après les questionnaires que nous avons exploités. Si ce jeu ne trouve pas de sponsors pour être utilisé dans toutes les écoles, il le sera dans les classes que nous avons contactées. Nous espérons ainsi, apporter une modeste pierre à la lutte contre le mal de dos. Notre démarche kinésithérapique s’est enrichie là d’une démarche ergonomique dont on pourra mesurer les effets par le partenariat que nous avons su créer avec les instituteurs, les parents et nous l’espérons les enfants.

(1) AWNER T. – Influence de la position de l’assise sur le complexe lombo-pelvi-fémoral de l’enfant- Annales de kinésithérapie, 1990, t 17, n°1-2, p37-42.
(2) FLAVINY P., PLAS F., QUEZEL G. et MOUCHREFF M. – La courbure dorso-lombaire en position assise- Annales de kinésithérapie, 1993, t20, n°4, p191-199.
(3) LELONG C., DREUET J.G., CHEVALIER R. et PHELIP X. – Biomécanique des disques lombaires et station assise de travail- Annales de kinésithérapie, 1990, t17, n°1-2, p37-42.
(4) LEVY A. – Prévention du mal de dos auprès des élèves de CM1 et de CM2- Kinésithérapie Scientifique n°377, Avril 1998, p17-22.
(5) LEVY A. – Prévention précoce du mal de dos réalisée dans le département de la Loire en 1995-1996 auprès des élèves de CM2- Profession Kiné plus, n°63, Avril- Mai 1997, p23-26.
(6) LEVY A., BRAIZE C. – Prise de conscience du dos chez l’enfant- Kinésithérapie Scientifique, n°356, Mai 1996, p27-28 / 37-40.
(7) MAGNIN P. – Des rythmes de vie aux rythmes scolaires- édition P.U.F, 1993.
(8) PEYRANNE J., DIVERNOIS J.F – Pratiques corporelles et évolution du mobilier scolaire du 19ème siècle à nos jours- Annales de kinésithérapie, 1998, t25, n°3, p119-124.
(9) PORTER K.M, VIVEQUIN C.N. – Comparaison entre deux ensembles chaise – bureau, Kinésithérapie Scientifique n°333, Avril 1994, p18-26.
(10) TESTU F. – Chronopsychologie et rythmes scolaires- édition Masson, 1994, 3ème édition.
(11) VAILLANT J. – Le rachis et l’enfant- Kinésithérapie Scientifique n°370, septembre 1997, p58-60.