FMT Médical : Psychologie et Kinésithérapie

Psychologie et Kinésithérapie
Une relation essentielle encore mal acceptée
Jean-Pierre ZANA Cadre de santé en kinésithérapie,
maîtrise en psychologie clinique
EFOM Paris

L’enseignement de la kinésithérapie comprend depuis plusieurs années un module de psychologie et de psycho-sociologie. Inspiré de celui des psychomotriciens il me semble très mal adapté à notre pratique kinésithérapique et pourrait être très nettement amélioré. Chaque institut de formation en masso-kinésithérapie organise cet enseignement dans le respect des textes officiels en faisant appel soit à des enseignants kinés ayant fait des études universitaires en psychologie, mais ils sont rares, soit à des psychologues cliniciens le plus souvent.
A l’EFOM, je suis chargé de cet enseignement depuis qu’il est devenu obligatoire (1986) et j’ai pu voir évoluer l’intérêt des élèves pour cette matière qui se situe à la frontière de notre pratique kinésithérapique en parallèle avec l’accroissement des difficultés socio-économiques que connaît notre pays. Dans le cadre de ce module en 3ème année, je propose aux étudiants d’effectuer un travail écrit de 5 pages environ autour d’une relation thérapeutique qui a particulièrement retenue leur attention. Ainsi, chaque année, j’accumule des « bouts de vie » soignants-soignés où les étudiants racontent et tentent d’analyser les modes de relations qu’ils réussissent à établir avec certains de leurs patients en essayant d’en dégager des enseignements pour leur future pratique. Parfois ces écrits sont douloureux pour le jeune confrère en formation, parfois ils posent des questions auxquelles des années d’expérience ne suffisent pas pour trouver des réponses satisfaisantes, parfois enfin, ils abordent des thèmes qui peuvent sembler anodins et qui cachent de vrais problèmes. Celui que nous publions là fait partie de cette dernière catégorie. A travers son écrit, l’étudiante s’interroge sur le sens que l’on doit donner à l’accueil. Ce sont ses mots, ses réflexions, ses questions, on y découvrira un peu de sa personnalité et de sa jeunesse, aussi il conviendra d’être attentif, critique, mais sans sévérité si l’on veut utiliser ses remarques pour faire progresser nos modes d’accueil et de communications avec nos patients d’aujourd’hui et nos clients de demain.

L’accueil en kinésithérapie

« Encore sous le choc du malheur qui venait de lui arriver, il s’avança à l’aveuglette vers le lieu qu’on venait de lui indiquer. Trop préoccupé par ses pensées, il ne distingua pas les locaux, mais fut frappé par le sourire, la disponibilité, la chaleur qui soudain l’envahissaient. Il venait de franchir pour la première fois, le seuil de cet Institut. Plusieurs mois plus tard, il reparlait encore de cet accueil qui l’avait aidé à gravir les marches du monde hospitalier. »
Histoire rêvée ou vécue, peu importe, elle a longtemps hanté mon imaginaire de soignante.
Comment accueillons-nous ceux qui découvrent pour la première fois nos mondes hospitaliers ?
Et, devons-nous accorder à la fonction d’accueil, une place centrale dans le processus de soins ?
Lors de mon dernier stage hospitalier, j’ai pu avoir des réponses à mes interrogations sur les représentations que se font les patients sur l’accueil et les soignants. Ainsi, ce travail a été pour moi, l’occasion de réfléchir à des perspectives nouvelles en tant que stagiaire et future soignante.

Cas clinique :
‘‘Accueillir’’, du latin ‘‘accipio’’ signifie prendre pour faire venir à soi, recevoir, prendre quelque chose de la main de quelqu’un. C’est donc l’art de recevoir, c’est donner l’hospitalité. Pendant cette période de six semaines, j’ai rapidement constaté que les procédures d’accueil ont des conséquences importantes sur la relation soignant-soigné qui va s’établir. Or, cet accueil me paraît souvent très stéréotypé, ainsi, en adoptant les mêmes fonctionnements d’accueil, il en résulte les même schémas récurrents. Malgré mon peu d’expérience professionnelle, il me semble pourtant difficile de s’engager dans une relation dont on croit connaître l’évolution.
De plus, si l’accueil est facilité par l’importance du comportement du soignant vis à vis du soigné, le patient lui-même et l’institution sont d’autres facteurs qui agissent sur la façon d’accueillir.
Nicolas est un adolescent âgé de dix sept ans, vivant chez ses parents avec sa grande sœur, il est étudiant en terminale scientifique. Il m’a été confié pour sa rééducation dès son arrivée dans le service. Et, la relation soignant-soigné qui s’est installée a été plus que difficile.
Il y a un mois, Nicolas a été victime d’un accident de plongeon en eau peu profonde. Le pronostic vital a été mis en jeu à la suite de son accident. Aujourd’hui, le diagnostic est lourd, Nicolas est atteint d’une tétraplégie haute (paralysie motrice et sensitive des quatre membres).
Avec les membres de l’équipe soignante, Nicolas semble avoir établi une relation assez froide, les sourires et les rires se font plutôt rares sauf quand il sait qu’il va rentrer chez ses parents, le week-end.
Le comportement surprotecteur de ses parents se fait énormément ressentir. L’attente vis à vis du personnel soignant est grande. J’ai pu constater que plus l’incertitude est grande, plus l’angoisse est présente, et plus la demande des parents est forte vis à vis du personnel : être rassuré sur le devenir de leur enfant est leur souci premier.
Cependant, en ce qui me concerne, mes connaissances encore trop inexpérimentées ne me permettent pas de répondre avec certitude à ces interrogations. D’autant que les mots n’ont pas la même signification quand ils sont prononcés par les uns ou par les autres. Je préfère donc recommander à ses parents de poser leurs questions au médecin. Dès les premières questions, une certaine ambiguïté s’installe : les parents craignent les non-dit, alors que le seul souci de l’équipe de rééducation est de rester réaliste et prudente. Je ressens chez eux une certaine méfiance, la relation est difficile ce qui influence Nicolas.
La souffrance de Nicolas s’exprime différemment tous les jours : abattement, mutisme, hyperactivité ou dynamisme exagéré. Pour lui, l’accident était évitable : directement responsable de sa situation, sa culpabilité est encore latente.
Lors des séances de rééducation, son agressivité verbale se fait fréquemment ressentir et les accusations sans fondement pleuvent.
Sa douleur morale, sans corrélation avec les signes cliniques et radiologiques, est bien réelle. La rupture avec sa vie précédant l’accident, sa vie avec ses parents semble plus que génératrice d’angoisses. Le deuil de cette ancienne vie ne semble pas encore réalisé.
Nous sommes loin de la douleur telle que nous la percevons en masso-kinésithérapie, mais, c’est cette douleur qu’il va falloir prendre en compte.
L’institution de rééducation :
Elle détermine une part de l’accueil des patients et de leurs parents, au travers des valeurs qu’elle a choisies : il me semble avoir observé que dès l’arrivée dans le service, Nicolas a été pris par l’institution.
Les parents étant relégués à un rôle subalterne. Leur avis est pris en compte le plus souvent à condition qu’ils montrent suffisamment de personnalité pour se faire entendre. Dans le meilleur des cas, certaines alternatives de traitement leur sont expliquées, généralement, leur autorisation était nécessaire (transfusion), mais quelque fois, ils sont mis devant le fait accompli (vaccination).
L’accueil dans cette institution se déroule en plusieurs étapes :
- l’inscription : un dossier
administratif complet est à remplir par les parents.
- la visite de pré-admission : elle se déroule généralement quelques jours avant l’admission. Pour Nicolas, son état physique justifiant son hospitalisation immédiate, cette visite n’a pas eu lieu.
- l’accueil, le jour de l’entrée : le transport s’effectue par ambulance, le patient est en brancard. L’accueillant est généralement le soignant que le hasard désigne, celui qui est présent. Arrivé dans sa chambre, plutôt la chambre qui lui est présentée comme la sienne, l’inventaire des affaires personnelles est réalisé. Puis, le personnel travaillant ce jour là est présenté, mais les visiteurs référents ne sont pas obligatoirement présents.
En ce qui concerne le rééducateur, à l’heure de la technique, de l’informatique et des progrès scientifiques, celui-ci peut être compétent dans ses gestes techniques mais qu’en est-il de sa disponibilité dans sa capacité d’accueil à l’autre ?
Ma position de soignante :
Ma façon d’accueillir Nicolas est d’abord de le regarder afin de l’identifier, c’est par l’aspect physique que j’ai commencé ma représentation de lui. Plutôt bienveillante, mon regard étant pourtant bien le reflet de ma disponibilité intérieure, je me trouve face à un regard indifférent, hostile même, et un comportement gestuel réservé, inhibé, l’ensemble constitue rapidement une situation difficile qu’il faudra améliorer.
Accueillir ce patient c’est bien sûr le reconnaître dans sa maladresse et sa fragilité, c’est l’accepter dans son identité, son originalité, sa différence. Cependant, je me suis aperçue que l’accueil (par toute l’équipe) est lié à la description faite de lui et ceci bien avant notre première rencontre. En effet, avant même son arrivée dans le service, des informations circulent (d’après le dossier) sur son milieu social, sur le contexte familial : la famille est aisée.
Les membres de l’équipe soignante, dans la crainte d’une famille exigeante, décident d’instaurer une relation ferme et quelque peu distante.
J’ai moi-même adopté cette attitude de fermeté. Pourtant, je considère qu’on ne peut soigner un patient sans tenir compte de son environnement familial. Sans lui conférer un rôle thérapeutique, intégrer la famille dans le processus de soin me paraît capital : ainsi le patient et sa famille doivent se sentir soutenus, accompagnés dans leur souffrance. En ce qui concerne les parents de Nicolas, la relation de confiance ne s’est pour ainsi dire jamais établie comme je l’ai expliqué précédemment.
Accueillir Nicolas c’est aussi respecter sa dignité. Face à un bilan dressant ses déficiences (telles que l’incontinence urinaire, le déficit respiratoire), ses incapacités (à se déplacer, à s’alimenter seul) et sa dépendance (pour la toilette, le sondage urinaire) aussi importantes qu’elles soient, mon but est malgré tout de redonner à Nicolas confiance en lui. Puisqu’on reconnaît chez lui des progrès possibles, il me semble important de lui rendre son droit d’être acteur de ses soins et de lui permettre de retrouver une autonomie suffisante en gérant ses liens de dépendance. Ce désir d’autonomisation n’est-il finalement pas responsable de ces problèmes thérapeutiques rencontrés pendant toute la durée de notre relation soignant-soigné ?
La résistance thérapeutique de Nicolas à l’égard de la rééducation que j’ai voulue entreprendre avec lui, est source de malentendus : même face à des exercices adaptés, qu’ils soient simples ou difficiles, le refus catégorique devient de plus en plus fréquent. Malheureusement, ce malaise n’a pu être expliqué avant mon départ.
Avec un certain recul, il me semble que les objectifs fixés au départ à propos de la rééducation de Nicolas n’ont pas été vraiment atteints. Peut être étaient-ils mal adaptés ou plutôt, correspondaient-ils à son attente ? Peut-être avait-il une image du soignant plus maternelle, plus protectrice ? : image que Nicolas a d’ailleurs retrouvé plus facilement avec les infirmières et les aides-soignantes notamment dans les soins quotidiens plus intimes tels que la toilette, l’habillage et l’alimentation.
Conclusion :
Malgré mon peu d’expérience professionnelle, le principe d’accueillir était pour moi d’accepter l’individu tel qu’il est et de respecter sa dignité. Mais en définitive, que signifie vraiment ce mot respect ? Selon Kant : « Le respect serait un mélange d’amour ou d’attirance et de répulsion, attitude par laquelle nous comprenons autrui sans nous identifier à lui. ».
Avoir des égards envers l’autre, porter attention et considération à l’individu que nous accueillons dans le service sont pour moi, aujourd’hui, des valeurs plus qu’essentielles. Ces valeurs sont bien sûr personnelles et absolument subjectives, mais elles se font plus prégnantes aujourd’hui dans l’accueil que je réserve aux patients qui me sont confiés. Sans faire du malade un assisté, ni même l’infantiliser, le soignant se doit de rester malgré tout rassurant.
Cette expérience renforce également chez moi l’idée du rôle important de la psychologie dans l’équipe soignante. Les connaissances psychologiques peuvent éclairer, renseigner sur le caractère du patient, la manière de l’aborder, de l’encourager, de le soutenir dans ces moments difficiles.
Les premiers moments dans une nouvelle structure sont les plus difficiles et les plus angoissants, l’accueil se doit d’être de qualité. Mais en ce qui concerne Nicolas ainsi que tous les autres patients pour qui le séjour en institution sera long, il me semble que l’accueil commence à l’arrivée mais qu’il est aussi à recommencer tous les jours et qu’il ne se finit jamais.
K. HALIM-LAIRLOUP - 3ème année
EFOM - École Boris Dolto - Paris