LES PROPRIÉTÉS TISSULAIRES
ET L’ORGANISATION POSTURALE
| Tout kinésithérapeute soucieux d’être au plus près des attentes de sa patiente, recherche des moyens pour ajuster ses gestes thérapeutiques. De nombreuses techniques s’offrent à lui, chacune prétend aider notre thérapeute à résoudre son problème sans réussir vraiment à satisfaire son client. Gilles CHEMOUL nous propose dans cet article trop court pour tout expliquer une approche plus synthétique, plus holistique du projet thérapeutique de nos patients. A nous de le suivre dans ses interrogations pour en trouver d’autres et nous engager dans une démarche de validation de nos pratiques plus satisfaisante que la traditionnelle méthode qui consiste à dire ça marche et :ou ça ne marche pas. |
| Aborder la posturologie d’un patient revient à concevoir une évaluation
complexe du Patient face à sa statique et à sa gestuelle. C’est une
évaluation complexe dans la mesure où elle doit prendre en compte
des facteurs de neurologie centrale et périphérique, des facteurs
sensoriels périphériques intéroceptifs, proprioceptifs et extéroceptifs
et enfin des facteurs biomécaniques locaux, régionaux et globaux abordables
grâce aux connaissances issues de la mécanique du solide. C’est ce
dernier point que je me propose de préciser ici. Pour concevoir que l’analyse posturale soit un moyen diagnostic en kinésithérapie, il faut partir de la notion d’apprentissage moteur. L’enfant, au cours de son évolution, va progressivement pratiquer une activité motrice. Cet apprentissage s’organise de façon aléatoire, par petites informations, en situation d’essais/erreurs nécessitant de nombreuses répétitions, n’oubliant pas régulièrement des repos récupérateurs et mémorisant au fur et à mesure ces divers acquis. Ces différents points synthétisent les paramètres utiles et nécessaires à tout bon apprentissage.
Le patient va devoir reconsidérer ses acquis moteurs en respectant les règles d’apprentissage (tableau II). Les tissus vont devoir répondre à deux impératifs essentiels : •Intégrer les informations reçues et proposer une adaptation spécifique •Mettre en place une stratégie bio mécanique et physiologique locale, régionale et générale de leur propre protection à partir de leurs propriétés d’élasticité, de contractilité et de viscosité. Avec ou sans pathologie étiquetée (biologique, mécanique, neurogène, myogène...), l’utilisation posturale et gestuelle dans le temps va entraîner des modifications progressives de ces propriétés. Ces modifications peuvent entraîner des gènes voire des douleurs. Notre rôle est de trouver le mode de communication que l’organisme choisit afin de signifier ces transformations. Les connaissances issues de la mécanique des solides et des fluides peuvent nous permettre de poser des hypothèses sur ce mode de communication. La mécanique du solide présente fondamentalement quatre champs d’étude que sont la cinématique, la statique, la dynamique et la résistance des matériaux. Ils permettent d’étudier chaque action mécanique définie par « toute cause susceptible de maintenir un corps au repos, de créer ou de modifier un mouvement et de déformer un corps » [2]. La cinématique s’intéresse aux mouvements et aux paramètres le définissant (équations du mouvement, vitesses et accélérations). Par son intermédiaire, nous attachons un grand intérêt aux types de liaisons qui assemblent les différents leviers osseux entre eux et aux degrés de liberté qui y sont associés [3]. La liaison la plus mobile présente six degrés de liberté dans les trois plans de l’espace : trois degrés de translation et trois degrés de rotation. Ces deux possibilités de mouvement sont définies spécifiquement [4] : • un solide se déplace en translation si n’importe quelle ligne (AB) de celui-ci reste constamment parallèle à sa position initiale au cours du mouvement ; en d’autres termes, tout repère orthonormé lié au solide reste parallèle au cours du mouvement ; • un solide se déplace en rotation autour d’un axe fixe perpendiculaire au plan du mouvement si tous les points du solide décrivent des cercles ou des circonférences centrés sur l’axe. Les liaisons interosseuses ou articulations présentent des nombres de degrés de liberté différents en fonction de leur vocation fonctionnelle issue du patrimoine génétique et leur mouvement est quasi systématiquement un mélange savant entre translation et rotation par glissement /roulement lors des mobilités spécifiques et flexion/projection ou rotation/translation pour les mobilités analytiques. L’étude de la statique vise directement à décrire quantitativement les forces qui agissent sur les structures en équilibre [5]. La dynamique renferme la cinétique qui se construit à partir de la cinématique en introduisant la notion de masse. Cette adjonction permet d’aboutir au principe fondamental de la dynamique qui établit une relation entre le mouvement d’un point matériel ou d’un solide et les actions mécaniques qui lui sont appliquées, avant d’aborder, éventuellement, des notions de puissance, de travail et d’énergie [3]. Les développements de la résistance des matériaux portent sur les conditions d’équilibre entre efforts externes et efforts internes et les éventuels déplacements, déformations et contraintes qui pourraient en découler [4].
Le mouvement, c’est la vie. Toute mobilité nécessite, au moins, un point fixe, organisé à travers la posture. Cette formulation a pour objectif de rappeler que le matériau humain est un ensemble de tissus biologiques qui présente des capacités d’adaptation permanente que les mouvements soient possibles ou non. Cependant, s’interroger sur l’adaptation tissulaire comme finalité de diverses adaptations posturales revient à partir soit de la morphologie osseuse organisant la statique, soit des articulations garantissant le mouvement ; l’idéal étant d’associer ces deux situations. En mécanique, le mouvement se défini à partir de ses paramètres cinématiques. Pour cela, il nous faut comprendre quelle différence fondamentale il existe entre la translation et la rotation. Au niveau d’une articulation, le mouvement s’organise autour d’un centre de rotation. Cependant, à chaque instant, ce centre de rotation se déplace et nous parlons alors de centre instantané de rotation (CIR). En translation, les CIR partent à l’infini alors qu’un seul centre de rotation suffit pour réaliser un mouvement de rotation pure. L’Homme ne présente aucune réalisation pure ; son organisation gestuelle nécessite une mixité où dominera soit la translation, soit la rotation. En conséquence, les tissus mous périphériques vont présenter des astreintes précoces quand la translation domine afin de limiter la fuite des CIR à l’infini ; avec le temps, les efforts qui leurs sont imposés vont modifier leurs propriétés (fluage, fatigabilité...) et provoquer leur défense entraînant des processus inflammatoires traduisant la symptomatologie d’une rhumatologie inflammatoire. Lorsque la rotation est dominante, les tissus durs axiaux seront sollicités en priorité provoquant une diminution de la rigidité dans le temps avec augmentation des déplacements, voire des déformations ; le premier tissu axial incriminé sera le cartilage présentant alors l’anatomo-et la physio-pathologique de la rhumatologie mécanique. Avant d’arriver à toute situation dégradante, l’ensemble des tissus biologiques va s’organiser en poutre composite afin d’augmenter le module d’élasticité longitudinale (E : module de Young) grâce aux propriétés de viscosité et de contractilité. Nos objectifs sont multiples et hiérarchisés : •Identifier le comportement postural statique du patient en rotation ou translation ; •Définir les zones de rigidité ; •Définir les indicateurs thérapeutiques. Pour cela, nous allons nous poser plusieurs questions : Question 1 : quelle est l’attitude en charge du Patient ou examen morphostatique ? Nous avons des patients présentant une attitude en translation, d’autres en rotation mais le plus souvent, la représentation est mixte. Question 2 : quel est le comportement propre de la ceinture scapulaire ? Les articulations scapulo-thoraciques sont deux plans de glissement particulièrement mobiles situés à l’interface entre les membres supérieurs, le rachis cervical l’axe rachidien et les caissons thoracique et abdominal. Leurs programmations peuvent donc dépendre de l’une ou l’autre de ces régions. Nous chercherons à savoir si la scapula tend à se sagittaliser, se frontaliser, si la rotation de la ceinture scapulaire est conforme à la rotation du rachis thoracique, .... Question 3 : quel est le comportement du Patient en mouvement ? Cette question permet de repérer les zones de rigidité et de confirmer l’organisation posturale définie par l’examen statique. Question 4 : quel est le placement du Patient en décharge et en décubitus ? Il est très important de limiter l’influence de la pesanteur dans le verrouillage tissulaire qu’impose l’organisation posturale. En décharge, nous noterons le placement naturel du patient en décubitus et nous testerons les mobilités plausibles dans les directions inverses des placements notés. Enfin, nous comparons les résultats obtenus en charge de ceux obtenus en décharge afin de définir si l’organisation en activité est conforme à l’organisation au repos. Question 5 : que nous apporte la palpation et les mesures objectives ou subjectives réalisées ? C’est un temps important de l’évaluation initiale et il sera le premier indicateur de l’efficacité du traitement mis en place. En effet, le patient peut très bien avoir des sensations différentes avant et après la technique appliquée et le praticien devrait avoir une perception différente des tissus palpés. Il est nécessaire que tout professionnel ait une connaissance la plus fine possible des tissus palpés aussi bien en localisation dans l’espace qu’en consistance intrinsèque. Toutes les formes de mesure objectives connues (goniométrie angulaire articulaire, goniométrie linéaire tissulaire, force musculaire...) ont un intérêt ciblé et les mesures subjectives (enquêtes, questionnaires ou système de tests fonctionnels adaptés aux Patients) doivent permettre de suivre l’évolution des indicateurs thérapeutiques avec les indicateurs Patients. En conclusion, la démarche doit permettre au thérapeute d’avoir une connaissance globale et locale des patients. Il faut que le patient devienne acteur puis responsable de ces transformations. C’est la règle minimal d’un bon apprentissage. Une logique n’est pas obligatoirement identifiable. La machine humaine est capable de présenter des adaptations dont les origines sont différentes. Dans ce cas, nous utilisons la formule magique énoncée par Boris Dolto : « quand tu hésites, oublie ce que tu sais et travaille » ; n’oublions pas que nous sommes praticiens.
1-Bettina DEBU ; L’apprentissage moteur ; Colloque Muscle et r ééducation, Vichy le 30 septembre 2000. 2-Agati P., Mattera N. ; Mécanique 1 : sciences et techniques industrielles ; Dunod 1994. 3-Agati P., Brémont Y., Delville G. ; Mécanique du solide : applications industrielles ; Dunod 1996. 4-Fanchon J.L. ; Guide de mécanique : sciences et technologies industrielles ; Nathan 2000. 5-Meriam J.L., Kraige L.G. ; Statique : mécanique de l’ingénieur ; Ed Raynald Goulet inc. 1996. |
