Système de santé :
un paramètre à géographie variable
Selon son pays d’exercice, le masseur-kinésithérapeute navigue dans un système de soins qui change du tout au rien. Des états ayant opté pour le “tout public”, à ceux qui ont préféré le “très privé”, chacun tente, en ces jours de disette, de contrôler au mieux ses dépenses de santé, tout en préservant la qualité des soins. Pas si facile.

La santé est un bien qui n’a pas de prix. Les ressources d’un patient ne sauraient être une limite à soins qu’il est en droit de recevoir. Au nom de ce louable principe, la très grande majorité des pays européens s’est dotée d’un système de santé “socialisé”, où l’Etat, donc le commun des citoyens, met la main à la poche. Pourtant, d’un pays à l’autre, le système de santé adopté s’avère très différent.
De Beveridge à Bismarck...

Le Royaume-Uni s’est doté d’un système de gestion “beveridgien”, à l’origine duquel on trouve Lord William Henry Beveridge, auteur d’un plan qui permit la création, en 1948, du très british National health service. Financé par l’impôt, ce service public permet l’accès de toute la population à des soins gratuits. Il assure encore aujourd’hui la quasi-totalité des soins dispensés, totalisant 88% des dépenses de santé. La détention directe par l’Etat britannique des cordons de la bourse santé a empêché toute dérive des dépenses.
Il a en effet choisi de limiter le volume des soins en restreignant les capacités hospitalières et médicales. Conséquence, nos cousins anglais subissent un rationnement des soins, avec une pénurie de l’offre pour la chirurgie non vitale ou les consultations de spécialistes à l’hôpital. Un million de patients britanniques seraient aujourd’hui inscrits sur des listes d’attente. Alternative à cette rigueur extrême, le système “bismarckien” règne en France et en Allemagne.

Là existe un vaste secteur privé, conventionné ou non par les caisses d’assurance maladie. Avantage, le patient est libre de ses choix et n’est pas, ou peu, restreint par la petitesse de l’offre. Inconvénient, l’Etat ne dispose que d’une faible marge de manoeuvre en matière de maîtrise des dépenses de santé, d’où la création d’enveloppes budgétaires. C’est ainsi qu’est né le désormais célèbre Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), créé en 1996 dans le cadre de la réforme Juppé. S’il se montre peu efficace en matière de réduction des coûts, il interfère un brin avec la pratique des professionnels de santé
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... et quelques variantes

La tactique est tout autre chez nos voisins espagnols. Conquise par l’exemple britannique, comme de nombreux pays du sud, l’Espagne y a ajouté sa touche perso. Les soins sont gratuits, certes, le système est régulé par l’Etat, soit, mais la concurrence a fait son apparition. Tout en restant le maître d’oeuvre, le gouvernement espagnol a choisi de décentraliser la responsabilité des achats de soins. Ainsi, la Catalogne a pu se doter d’un “acheteur public en services de santé”, qui fait jouer la concurrence entre prestataires afin d’orienter les patients vers les plus performants, qu’ils soient publics ou privés. Cette course au meilleur rapport qualité-prix pourrait bien atteindre aussi les pays nordiques, pourtant champions de l’Etat providence.

A l’exemple de la Suède, qui semble vouloir modifier un brin son système public en y ajoutant un zeste de privatisation. Pour l’heure, la santé est financée par l’impôt sur le revenu, et relève des 23 conseils généraux du pays, qui sont les propriétaires des hôpitaux, des dispensaires, et des cliniques. Ces mêmes conseils généraux rémunèrent la plupart des professionnels de santé. Afin de revoir sa facture santé à la baisse, le Conseil général qui gère l’hôpital de Saint Göran, dans le centre de Stockholm, a vendu son bien en décembre 99 à une société privée.

Conséquence, l’hôpital a réduit ses coûts et affiche un gain de productivité de 15% supérieur à celui des autres hôpitaux, avec la même qualité de soins. A sa suite, deux autres centres hospitaliers suédois ont été institués en sociétés anonymes. Et ce n’est pas tout. Même l’Angleterre teinte son système de mécanismes concurrentiels. Instauré dans les années 80, le “funholding” confère aux médecins généralistes qui y adhèrent un rôle de filtre, négociant les tarifs auprès des autres prestataires de soins, hôpitaux ou spécialistes, afin d’obtenir pour leurs patients le meilleur rapport qualité-prix.

























La qualité à un coût


Cette économe vague européenne n’a rien de surprenant. Dans de nombreux pays en effet, les dépenses de santé augmentent à un rythme supérieur à celui du produit intérieur brut (PIB). C’est le cas en France, en Allemagne, au Pays-Bas, et au Royaume-Uni, même si chacun consacre aux dépenses de santé une part variable de ses ressources. Fort logiquement, les adeptes du système “beveridgien” sont parmi ceux qui flambent le moins pour les soins. Les dépenses de santé représentent 6,8% du PIB du Royaume Uni, et 6,3% de celui de l’Irlande.

A l’opposé de ces petits poucets, on trouve les adeptes du système “bismarkien”, à l’exemple de l’Allemagne (10,7%), de la Suisse (10%) ou de la France (9,6%). Entre ces deux extrêmes, se trouve l’Espagne qui consacre, comme la Norvège, 7,4 % de son PIB aux dépenses de santé, l’Italie et l’Autriche. Mais les plus gros payeurs sont-ils pour autant ceux qui détiennent les meilleurs systèmes de santé ? Pour le savoir, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a passé au crible les systèmes de santé des 191 états*, prenant en compte l’ensemble du système de santé, des prestations offertes à l’équité de la couverture sociale, en passant par le niveau sanitaire général de la population et la qualité des soins.

















Champion du Monde !

Résultat des courses, la France détient la première place, suivie, pour l’Europe, par l’Italie, l’Espagne, et l’Autriche. L’Allemagne ne fait pas partie des 21 premiers. La Norvège, premier des pays scandinaves, arrive au onzième rang du classement, et le Royaume-Uni au dix-huitième.

D’où l’on pourrait conclure que la qualité nécessite un investissement financier minimal, témoin le mauvais classement du système britannique. Pour autant, dépenser beaucoup ne suffit pas à s’assurer un système de qualité, ainsi qu’en atteste la piètre performance des allemands ou des suisses. Bien malin sera celui qui trouvera le moyen de rationaliser les dépenses de santé sans dégrader pour autant la qualité des soins !












Classement de la performance globale du système de santé


Sylvie Fontègne


CEFIPS
71, avenue de Lavaur
31500 Toulouse
Tél. : 05 34 25 59 50
Pour en savoir plus

- “Concurrence entre assureurs, entre prestataires et monopole naturel, une revue des expériences étrangères en matière de santé”, Economie et Statistiques n° 328, Credes, août 1999.

- “Rapport mondial de l’OMS sur la santé dans le monde”, juin 2000.

- “Les chantiers de l’Europe”, Le Figaro économie, 15 mai 2000.
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