La reprise thérapeutique du Travail
L’expérience canadienne


 
La reprise thérapeutique du travail est un mode de prise en charge développé par les équipes pluridisciplinaires médicales, psychologiques et physiothérapiques québécoises. Elle concerne des salariés ayant présenté des lombalgies reconnues en accident du travail et vise à accompagner ses patients vers une reprise de leur activité professionnelle en limitant les temps d’arrêt de travail. Le professeur B. LOISEL de l’Université de Sherbrook et directeur du réseau en réadaptation au travail du Québec a présenté l’expérience québecoise de promotion du retour au travail des travailleurs lombalgiques. Cette réunion était organisée par le Centre d’Evaluation de la douleur de l’hôpital St Antoine, la Société de Médecine du travail de l’Ouest de l’Ile de France, le centre de rééducation de Coubert et l’Unité 88 de l’INSERM.
Jean-Pierre ZANA Ergonome, Cadre de santé, jp.zana@wanadoo.fr


E n ouverture de cette rencontre, le docteur F. Boureau et Madame Anna Ozguler ont présenté le bilan du projet d’intervention thérapeutique initié depuis 1998. L’étude engagée a porté sur 620 cas.

Par voie de questionnaires, 152 lombalgiques ont été retenus pour participer à un programme thérapeutique d’école du dos.
Au total 10 personnes ont participé aux six séances prévues dans le programme. L’animation de ce groupe était assurée par une kinésithérapeute et un médecin. Les séances se déroulaient en milieu hospitalier dans un espace suffisamment grand chaque vendredi de 17 heures à 19 heures.

L’objectif attendu est d’évaluer les effets du programme sur le niveau de chronicité des patients lombalgiques.


Le programme a quant à lui pour objectif :
w Faire participer activement le patient (auto-observation)
w Informer, éduquer le patient (douleur, lombalgies, …),
w Renforcer les capacités musculaires,
w Développer les qualités gestuelles et l’économie rachidienne dans les actes de la vie quotidienne,
w Avoir une action sur l’environnement par une approche ergonomique,
w Augmenter progressivement les activi- tés (les fractionner),
w Exercer un auto-contrôle de la dou leur (physiothérapie, relaxation…)

Le bilan provisoire, et sur lequel on ne peut que tirer des enseignements prudents peut se résumer de la façon suivante :

Sur les 152 personnes retenues, 59 sont venues à la première consultation. Le questionnaire de DALLAS a été utilisé comme une base pour suivre l’évolution de ces patients. Il a été proposé à 33 d’entre eux de participer à l’école du dos (EDD) ; 26 n’auront pas suivi le programme (SSEDD).

A six mois il leur a été adressé un questionnaire à remplir (questionnaire de DALLAS). Les résultats sont ceux de 37 réponses.



Le nombre insuffisant de retour de questionnaires, le peu de participants à l’école du dos et le peu de réponses ne permettent pas une analyse statistique significative des résultats. Toutefois, on peut noter prudemment que les participants à l’école du dos ont des chiffres légèrement inférieurs aux autres.

Le titre de l’intervention du professeur P. Loisel est :

Prévention de l’incapacité au travail :

un nouveau paradigme. Sous cet intitulé de nouveau paradigme il faut entendre que le problème de santé n’est plus le mal de dos lui-même mais l’incapacité prolongée engendrée par le mal de dos. La véritable maladie est donc, non plus le mal de dos mais sa conséquence possible :
- une intolérance à l’activité,
- une incapacité prolongée,
- une incapacité au travail.

Pour appuyer son propos, le professeur Loisel, fait référence aux travaux de l’Agency for Health Care Policy and Research (1994).
En résumé, cet organisme rappelle que concernant les lombalgies, il est difficile de faire un diagnostic spécifique dans la majorité des cas.
Peu de traitements ont été prouvés comme efficaces en phase aiguë (analgésiques mineurs, manipulations?). La plupart des traitements évalués se sont avérés inefficaces (idem placebo).

Ainsi la question reste posée : l’activité serait-elle néfaste pour le mal de dos.

Une étude randomisée avec 3 traitements (Malmivaara & al., NEJM, 1995) a montré que les patients du groupe 3 ont récupéré le plus rapidement (douleur, état fonctionnel, travail)
1: 2 jours de repos au lit
2: programme d ’exercices
3: recommandation de continuer leurs activités au maximum selon ce que leur permettait leur mal de dos


Ainsi, le professeur Loisel pose 3 questions :

- Le travail est-il une activité naturelle ?
- Peut-on fonctionner au mieux de ses possibilités au travail quand on a mal au dos ?
- Le travail peut-il être « thérapeutique » et non pas nocif quand on a mal au dos ?

Afin d’argumenter les modes de prise en charge selon le modèle de Sherbrook, il nous est présenté les « prédicteurs » de l’incapacité tel qu’ils ont été définis en positionnant les trois partenaires principaux qui seront en interface tout au long de la prise en charge.


Les grands principes de la réadaptation

- Lutter contre l’incapacité
- Le contrôle du patient sur sa condition
- Approche cognitive de la centralisation de la douleur
- Le travail comme outil thérapeutique
- Rassembler les partenaires
- Une approche interdisciplinaire et inter organisationnelle

Le retour au travail régulier signifie que les capacités du travailleur rencontrent les exigences de son travail. La situation de handicap au travail se transforme en participation sociale. C’est une approche inter-organisationnelle qui est mise en œuvre autour du travailleur avec des résultats semble-t-il efficaces. Mais nous sommes au Québec…

Cette présentation très incomplète n’est qu’une première porte entrouverte sur un dossier que nous appliquerons aux TMS, au mal de dos et à la prévention en kinésithérapie. Ecole Lilloise, Ecole du dos, protocole de Cochin, Education vertébrale, type Troisier, les méthodes s’accumulent, nous chercherons à mieux vous informer sur chacune d’elles.

Jean-Pierre ZANA Ergonome, Cadre de santé, jp.zana@wanadoo.fr