Evaluation du risque de chute et/ou du trouble de l’équilibre


Le thème du congrès de l’association Rencontres en rééducation et du centre hospitalier Côte de Lumière était cette année : la prévention des chutes et des fractures de la personne âgée. Cette journée a été l’occasion d’échanges entre professionnels intéressés par ce thème encore mal exploité par les kinésithérapeutes. France Mourey nous a fait part avec la rigueur qu’on lui reconnaît des tests d’évaluation à la disposition des confrères soucieux d’appuyer leur pratique sur des évaluations validées.

F.Mourey

La chute du sujet âgé est le plus souvent le résultat d’un processus multifactoriel incluant des facteurs de risque intrinsèques et des facteurs environnementaux. Ainsi, l’évaluation du risque de chute repose sur des échelles extrêmement longues reprenant les facteurs de risque les plus performants. L’approche concernant les aptitudes d’équilibre et de marche concerne plus particulièrement les rééducateurs. Certains tests réalisés en laboratoire nécessitent un matériel spécifique. C’est le cas avec les plate-formes de force qui permettent d’enregistrer les déplacements du centre de pression des pieds du sujet. Il n’existe à notre connaissance que très peu d’études ayant objectivé une corrélation entre le risque de chute et l’altération des paramètres posturaux enregistrés sur plate-forme. Dans le domaine cliniques de nombreux tests existent pour évaluer les aptitudes d’équilibre et de marche


Le test de Tinetti
L’observation des anomalies de l’équilibre repose sur 13 situations posturales cotées selon 3 niveaux (normal, adaptatif et anormal) et celle de la marche sur 9 autres temps d’examen cotés selon 2 niveaux (normal et anormal).

Concernant le risque de chute, Tinetti présente dans une étude ultérieure une échelle réduite à 7 items cotés selon 2 niveaux (normal, anormal) qui apparaît corrélée au risque de chute. Contrairement à ce qui a pu parfois être amené dans la littérature, nous ne disposons pour le test de Tinetti d’aucune valeur seuil permettant de prédire un risque de chute ; la valeur seuil de 19 parfois rencontrée est à priori issue de la première étude de Tinetti, tandis que l’échelle de cotation du test était alors différente de celle utilisée aujourd’hui.
C’est pourquoi, le test de Tinetti nous paraît être essentiellement un outil pédagogique de grande qualité permettant d’évaluer avec une grande précision sémiologique les anomalies de l’équilibre et de la marche du sujet âgé.

L’échelle d’équilibre de Berg (« Berg Balance scale »)
Il s’agit d’une évaluation de l’équilibre qui repose sur l’observation de la performance de 14 mouvements habituels de la vie quotidienne. Le système de cotation est une échelle à 5 niveaux (0 à 4) déterminé selon la qualité du mouvement et de la posture et le temps pris pour la réalisation de la tâche. La validation de ce test est un modèle du genre. Malheureusement, l’imprécision dans la définition des items la rend difficilement utilisable comme test de référence destiné à des études scientifiques.

L’utilisation de l’échelle d’équilibre de Berg semble particulièrement intéressante dans le suivi de la réhabilitation afin d’établir un pronostic fonctionnel chez des patients pris en charge pour AVC.


Le « Get up and Go » test
Ce test permet d’évaluer la qualité de l’équilibre par l’observation de tâches motrices habituelles sollicitant largement le contrôle postural. Le sujet est assis sur un siège avec accoudoirs placé à 3 m d’un mur. Il lui est demandé de se lever, d’observer une station debout immobile quelques instants, puis de marcher jusqu’au mur, de faire demi-tour sans toucher le mur, de revenir à la chaise, de se retourner et de s’asseoir. Malheureusement, la cotation du test est imprécise selon une échelle de 1 à 5. La corrélation entre le «Get Up and Go » et le risque de chute n’a jamais pu être établie.

A l’inverse le « Timed Up and Go » test a été bien validé. Le déroulement du test est simplifié : le patient se lève d’un fauteuil, marche 3 mètres, se retourne, revient et s’assied dans le fauteuil. Ce test permet de déterminer la mobilité des patients selon 3 groupes :
1) les sujets qui réalisent le test en moins de 20 sec sont totalement indépendants (possibilité de sortir dehors avec sécurité);
2) les sujets qui réalisent le test en 30 sec ou plus sont dépendants physiquement pour l’ensemble des actes de la vie courante ;
3) les sujets qui réalisent le test en plus de 20 sec et moins de 30 sec ont des aptitudes de mobilité incertaines. 







L’évaluation de la peur de tomber
La peur de tomber exprimée par le sujet semble associée à une altération de ses aptitudes posturales et à une perte de sa mobilité. Mais là encore, à notre connaissance, aucune relation n’a pu être établie entre la peur de tomber et le risque de chute.


L’appui unipodal
L’évaluation de la qualité et du temps maximal de l’appui unipodal est un paramètre observé dans la plupart des tests évaluant la marche et l’équilibre. L’étude de Vellas et al. a montré que les patients qui ne pouvaient pas se maintenir durant 5 secondes sur un pied avaient un risque de chutes graves plus élevé. Ce test facile et rapide semble très adapté pour le dépistage systématique du risque de chute dans une population âgée tout venant.


Le « Stops walking when talking » test
Il s’agit d’un test intéressant concernant le degré d’automatisation, publié récemment, pour lequel nous ne disposons d’aucune étude de validation. Cette épreuve, réalisée sur un échantillon de 58 résidents de maison de retraite, consistait, lors de la marche, à instaurer une conversation avec le sujet. L’attention nécessaire à poursuivre la conversation imposait l’arrêt de la marche pour certains d’entre eux. Ces sujets présentaient un risque de chute plus important dans les 6 mois suivants.

Si, comme nous l’avons vu, le risque de chute reste très difficile à prédire, l’évaluation de l’équilibre et de la marche a pour objectif essentiel de proposer une démarche médicale et réadaptative permettant d’améliorer la mobilité du patient et de réduire le risque de dépendance ultérieure. En effet, l’altération des aptitudes de marche et d’équilibre s’intègrent parmi les déficits fonctionnels les plus fréquemment observés dans les états de fragilité du grand vieillard (« frail elderly ») et elle représente un facteur prédictif d’institutionnalisation tandis qu’elle est corrélée à la mortalité.
L’évaluation de l’équilibre et de la marche repose sur des instruments différents, fonction des caractéristiques de la population testée :

1. Dans le cadre d’un bilan gérontologique chez des sujets âgés autonomes à domicile. Les aptitudes du sujet à maintenir l’appui unipodal plus de 5 secondes représentent actuellement le test le plus rapide pour sélectionner une population présentant des troubles de la posture et nécessitant de ce fait une évaluation plus poussée.

2. Chez un patient ayant déjà chuté ou présentant des troubles de la marche et de l’équilibre.

L’interrogatoire précisera la fréquence et les caractéristiques exactes de survenue de la chute. L’examen clinique sera complet. Sur le plan ostéoarticulaire, une attention particulière sera apportée à l’évaluation de la qualité de la dorsiflexion de cheville, amplitude articulaire particulièrement compromise chez les chuteurs ainsi qu’à l’examen attentif des anomalies du pied. De même, l’évaluation de la stabilité du genou nous paraît indispensable. En effet, l’amplitude articulaire du genou apparaît comme un facteur directement corrélé à la mobilité; en outre, notre expérience clinique nous a montré que la laxité de genou occasionnait des dérobements du membre inférieur et conduisait à un risque de chute imprévisible. L’évaluation de l’équilibre telle qu’elle a été proposée par Tinetti est particulièrement pertinente dans l’objectif d’un diagnostic et d’une prise en charge adaptée.

Notre expérience clinique nous amène à nous intéresser tout particulièrement aux items suivants :

1) l’équilibre en position assise avec notamment l’existence d’une rétropulsion témoignant d’une franche altération des aptitudes posturales;
2) l’évaluation du lever du fauteuil et du retour en position assise qui mettent en jeux des schémas posturaux complexes indispensables à l’autonomie de la personne âgée ;
3) la résistance à une légère poussée déséquilibrante appliquée en avant mais aussi en arrière afin d’évaluer la qualité des réactions d’équilibration.

Nous rajoutons la recherche des réactions parachutes aux membres inférieurs comme aux membres supérieurs, obtenues après une poussée plus ample permettant de faire sortir le centre de gravité de l’individu du polygone de sustentation. L’évaluation de la marche selon l’observation proposée dans le GARS permet de compléter avec précision les caractéristiques concernant l’équilibre.

L’examen des aptitudes du patient à se relever du sol doit impérativement compléter l’examen de l’équilibre et de la marche car l’impossibilité de se relever spontanément du sol témoigne d’une altération des schémas moteurs complexes. Enfin le Test Moteur Minimum semble particulièrement adapté aux sujets âgés fragiles.


Conclusion
De nombreuses échelles ont été proposées pour évaluer l’équilibre et la marche du sujet âgé. Ces tests s’avèrent rarement prédictifs d’un risque de chute qui relève d’une composante multifactorielle difficile à appréhender par une approche réduite à l’évaluation des aptitudes posturales et d’équilibre d’un sujet.
Par contre, ces tests s’avèrent être des outils de valeur permettant d’observer avec une grande précision sémiologique les anomalies de la marche et de l’équili-bre du sujet âgé afin de proposer une prise en charge médicale et réadaptative de qualité.

F.MOUREY

Cadre de santé MK. Docteur Es Sciences
Service de Médecine Gériartrique.
Centre de Gérontologie de Champmaillot
2, rue Jules Violle - CHU BP 87 909
21079 DIJON Cedex
E-mail : france.mourey@chu-dijon.fr