CONTRACTIONS
MUSCULAIRES EXCENTRIQUES ET REEDUCATION :
DEUX EXEMPLES D’APPLICATION. |
Philippe
VOISIN
Centre l’Espoir. Lille
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LESIONS MUSCULO-TENDINEUSE
Les lésions musculo-tendineuses concernent trois entités
anatomiques : le corps charnu, la jonction myotendineuse
et le tendon. Il s’agit :
• D’éviter l’aggravation
• De traiter l’œdème et l’hématome
• De favoriser la régénération et la cica- trisation.
• D’éviter la chronicité et la récidive.
• De gérer une bonne restauration fonctionnelle.
• D’assurer la réadaptation : le système muscle-tendon
doit retrouver toutes ses qualités d’extensibilité, de
force, de vitesse, d’endurance et de synchronisation.
La rééducation concerne le traitement des lésions aiguës
(déchirures par exemple), chroniques (tendinopathies)
ou post-chirurgicales (sutures).
Plusieurs auteurs ont étudié le comportement de la cicatrisation
musculaire après lésion (Allbrook, Carlson, Kvist, Lehto,
Plaghki). Les études sur l’animal ont ainsi permis de
développer la théorie de l’immobilisation très courte
(5 jours) et de la mobilisation la plus précoce possible.
La mobilisation précoce permet :
• Une amélioration de la fabrication du collagène
de type I (le plus résistant).
• Une stimulation de la vascularisation et de la
régénération.
• La formation de tissu granuleux et l’o- rientation
fibrillaire.
• Une limitation de l’atrophie.
• Un niveau de tension acceptable.
• Une action antalgique.
Un certain nombre de facteurs sont indispensables à la
cicatrisation musculaire :
• La vascularisation pour un bon apport d’oxygène.
• L’innervation pour une différenciation typologique
correcte.
• La traction pour une orientation collagènique de
bonne qualité.
La mobilisation précoce doit être guidée car elle doit
rester sûre et non agressive. La tension du muscle, conséquence
de la contraction, peut être réglée à partir de l’effort
qui est demandé (intensité de la contraction) et à partir
de la longueur du muscle (installation dans différentes
courses musculaires).
En contre-point de cette mobilisation précoce, la restauration
correcte d’une lésion musculo-tendineuse nécessite en
fin de progression une sollicitation extrême. C’est là
où le travail excentrique a toute sa place.
Dans les lésions aiguës
Dès la deuxième semaine après la lésion, il faut « mobiliser
» le muscle touché. Cette mobilisation précoce doit s’effectuer
sans douleur et suivre la progression suivante :
1. de la course interne
vers la course externe du muscle
2. d’un niveau de
tension active faible à un niveau de tension active maximum.
Le mode excentrique est le mode le plus séduisant mais
aussi le plus délicat à utiliser. Le plus séduisant car
c’est dans le mode étirement-contraction que les fibres
musculaires sont les plus sollicitées. On peut ainsi par
le ré-entrainement en excentrique être dans des conditions
proches de certaines sollicitations fonctionnelles (exemple
de l’extension du genou en position assise freinée par
les Ischio-Jambiers en comparaison avec le shoot ou le
passage de haie).
Le plus délicat car c’est précisément l’hypersollicitation
en excentrique qui est génératrice des lésions musculo-tendineuses.
L’entraînement suivant ce mode a été démontré comme étant
également générateur de Douleurs d’Origine Musculo-Squelettiques
(FITZERALD).
Les contractions doivent être prudentes, réglées sur la
tolérance douloureuse et toujours contrôlables par le
malade lui-même.
L’utilisation des contractions excentriques peut se concevoir
après la deuxième semaine d’une lésion aiguë. Encore faut-il
à ce stade imposer des garde-fous ! C’est toute la difficulté
de ce programme qui conduit les équipes de rééducation
à avoir une attitude exagérément hyperprotectrice au stade
de la cicatrisation musculaire ; et les contractions excentriques
en font souvent les frais. Les blessures surviennent préférentiellement
en situation d’étirement-contraction, c’est donc la situation
physiologique à recréer le plus tôt possible tout en conservant
une marge de sécurité.
La Tension Maximum (T.M.) autorisée suit la progression
suivante :
- le recrutement est minime au début. Il s’agit de ne
solliciter qu’une légère résistance à l’étirement.
- En fin de troisième semaine la T.M correspond à 50%
du Couple Maximum en Isométrie (C.M.I) non douloureux.
- Après 6 semaines la T.M correspond à 50% à 70% du couple
Maximum en excentrique (C.M.E).
Dans les trois cas de figures, l’entraînement est réalisé
un jour sur deux.
Dans les lésions chroniques
(tendinopathie)
Les principes décrits dans les atteintes aiguës sont directement
applicables en tenant compte, là aussi, de la tolérance
douloureuse à la mise en tension passive ou active du
tendon.
Cette mise en tension facilite la cicatrisation (vascularisation)
et renforce et assouplit les structures passives du muscle
(ALBERT, STANISH).
L’utilisation du mode Excentrique est le garant d’une
bonne qualité de restauration de la structure tendineuse.
En excentrique la T.M est à 50% à 70% du C.M.I (non douloureux)
puis à 50% à 70% du C.M.E. au bout de quelques semaines.
Les vitesses utilisées s’étalent de 30 à 180% /s.
GAIN D’EXTENSIBILITE MUSCULO-TENDINEUSE
Un défaut d’amplitude articulaire d’origine ligamentaire
et musculaire s’installe par
- la restriction d’allongement des freins passifs et /ou
des adhérences des plans de glissement, une mauvaise orientation
des fibres de collagènes de ces tissus entretenant l’enraidissement.
- Une hypoextensibilité des muscles qui sont antagonistes
au mouvement recherché (ex : ischio-jambiers pour un déficit
d’extension du genou).
- Une faiblesse (par inhibition douloureuse, par insuffisance
fonctionnelle active) des muscles agonistes au mouvement
recherché.
- Une attitude antalgique.
On distingue les techniques passives et actives de gain
d’extensibilité musculo-tendineuses. Elles peuvent être
manuelles ou instrumentales. L’utilisation du mode de
contraction musculaire excentrique à visée de gain d’extensibilité
est encore confidentielle. Le mode excentrique est toujours
utilisé à intensité modérée afin d’éviter toute « surcharge
myo-tendineuse » et toute réaction algique.
Le mouvement va permettre de jouer sur l’effet antalgique
par la théorie du gate control. En effet, les stimulations
périphériques ont vraisemblablement un effet de diminution
de la douleur. Le travail excentrique améliore l’élasticité
musculo-tendineuse. A vitesse lente, l’augmentation de
tension stimule les organes tendineux de Golgi qui sont
responsables d’un réflexe inhibiteur.
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REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
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|
Albert
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Orthopaedics. N.Y. : Churchill Livingstone,
1st Ed., 1991.
Allbrook D., Baker W. de C., Kirkaldy-Willis
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follows trauma in the injured limb syndrome.
J. Bone Joint Surg. 1996 ; Vol 48B, n°1 :
153 – 169.
Allbrook D.B. Skeletal muscle regeneration.
Muscle & Nerve. 1981 ; 4 : 134 – 245.
Carlson B.M., Faulkner J.A The regeration
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Fitzgerald G.K Delayed Onset Muscle Soreness
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Research. Critical Reviews in Ophysical and
Rehabilitation Medecine. 1993 ; Vol. 5, n°4
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Kvist H., Jarvi M., Sorvari T. Effect of mobilisation
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Histological Study in Rats. Scand. J. Rehab.
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Lehto M., Duance V.C., Restall D. Collagen
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Middelton P, Puig P, Trouvé P, Roulland R
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articulaire. Le travail excentrique sur machine
isocinétrique. Actualités en Médecine Physique
et Rééducation. Masson. 1993. Paris.
Plaghki L. Régénération et myogénèse du muscle
strié. J. Physiol. 1985, Vol. 80, n°2 : 52-110.
Stanish W.D., Rubinovich R.M., Curwin S. Eccentric
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and Related Research. 1986 ; n° 208 : 65 –
68. |
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| EVALUATION
DU TRAITEMENT NOCTURNE DE LA SCOLIOSE STRUCTURALE MINEURE
PAR CORSET CAEN |
Lionel
FAUVY - Cadre de Santé en Kinésithérapie
- Chef de Service Hospitalier Spécialisée DE L’ARCHE
St SATURNIN
- Membre du GKTS/chargé d’enseignement : IFMK ORLEANS
Email : archekinéfauvy@voilà.fr
Paul FILIPETIT : Médecin Chef de Service C.H. de l’ARCHE
72650 - St SATURNIN
|
Les scolioses structurales mineures ont un certain potentiel
évolutif, le traitement nocturne par corset de CAEN (Concept
d’Appuis Electifs Nocturne) nous apparaît extrêmement
séduisant dans le cadre de la prévention de l’évolution
de la déformation scoliotique.
Principes du corset :
Orthèse de port nocturne cherchant à hyper corriger les
courbures par une mise en position d’ouverture segmentaire
maximale de la concavité, elle agit en diminuant la durée
de port mais en augmentant l’intensité des appuis.
Buts de l’étude :
- Interprétation des résultats après un traitement complet
par corset CAEN : paramètres cliniques et radiologiques.
- Définir les indications du traitement nocturne par corset
CAEN.
Critères d’inclusion
- Les scolioses idiopathiques structurales mineures comprises
entre 10 et 25° ayant fait la preuve de leur évolutivité.
- Aucun traitement orthopédique préalable.
- Traitement mené à terme jusqu’à la décision médicale
d’ablation.
Population étudiée au centre
de l’Arche :
Nous utilisons ce corset CAEN depuis 1994 ; à ce jour
nous avons en place plus de 100 corsets. Nous avons retenu
21 dossiers de scolioses structurales mineures :
13 courbures uniques = 8 lombaires et 5 thoracolombaires
8 courbures doubles = 6 double majeures et 2 double thoraciques
- 18 filles / 3 garçons
- âge osseux moyen 14 ans
- Risser 0-1 dans 61% des cas / les autres cas ayant un
Risser entre 2 & 3
- Angulation moyenne 19°
- Réductibilité moyenne 7° soit 63% de l’angulation initiale
| Courbure
unique |
:
4°5
|
| ASASIL
|
:
6°5
|
| Double
courbure : Thoracique |
:
10°5
|
|
:
Lombaire |
:
7°
|
| Temps
de port nocturne : 8 heures |
Protocole
:
L’enfant est hospitalisé une semaine au Centre pour
l’adaptation du corset et la prise en charge kinésithérapique.
Il est revu régulièrement en consultation rachis
pour bilan clinique, radiologique et contrôle de
l’orthèse.
Il est suivi par un kinésithérapeute libéral une
fois par semaine. Notre étude a pour but de comparer
les paramètres cliniques et radiologiques de la
déformation scoliotique dans les 3 plans de l’espace.
Nous comparons les examens pratiqués lors de l’hospitalisation
et lors de la consultation après 6 mois d‘ablation.
|
| Temps
de traitement moyen : 2 ans 6 mois |
| Tolérance
psychologique : bonne acceptation par l’enfant et
l’entourage familial Tolérance cutanée : au début
quelques réactions inflammatoires en regard de l’appui
gibbositaire principal, problème rapidement réglé
par le changement de mousse. |
Résultats
Angulation
scoliotique
CTDF = Colonne totale debout de face mesurée selon la
méthode de COBB
Courbures
uniques : N.13
|
Début
de traitement
|
Fin
de traitement
|
|
20°
|
11°5
|
|
ASASIL
: N.8
|
Début
de traitement
|
Fin
de traitement
|
|
6°
|
7°5
|
|
Double
courbures : N.8
|
|
Début
de traitement
|
Fin
de traitement
|
|
Courbures
thoraciques
|
23°
|
21°5
|
|
Courbures
lombaires
|
19°
|
16°
|
Les
courbures thoracolombaires et lombaires plus souples,
leur réductibilité étant de 4°5 obtiennent un excellent
résultat en fin de traitement.
Par contre l’ASASIL, très raide, puisqu’il ne présente
aucune réductibilité par rapport à l’angle de départ,
s’aggrave.
Les scolioses doubles thoraciques et doubles majeures,
plus raides, 10° en réductibilité pour la courbure
thoracique et 7° pour la courbure lombaire, n’obtiennent
qu’une modeste correction en fin de traitement.
L’axe
occipital :
|
|
A
o
|
Début
de traitement
|
Fin
de traitement
|
|
Courbures
uniques
N : 13
|
A
o = O
A o dévié
|
4
cas
9
cas
|
11
cas
2 cas
|
|
Double
courbures
N : 8
|
A
o = O
A o dévié
|
4
cas
4 cas
|
7
cas
1 cas
|
Au début du traitement 70% des courbures uniques
présentent une déviation de l’axe occipital ; à
l’issue du traitement 85% se trouvent équilibrées.
Les doubles courbures déviées dans 50% des cas au
début de traitement se trouvent équilibrées à 90%
en fin de traitement.
Angulation
:
CTDP : colonne totale debout de profil = Mesure
de la cyphose T3 / T12
Mesure de la lordose L1 / L5
Inclinaison de la base sacrée par rapport à l’horizontale.
|
|
Cyphose
T3 T12
|
Lordose
L1 L5
|
Base
sacrée
|
|
Traitement
|
Traitement
|
Traitement
|
|
avant
après
|
avant
après
|
avant
après
|
|
Courbures
uniques
N : 13
|
31°
29°5
|
49°
42°5
|
40°
39°
|
|
Double
courbures
N : 8
|
27°5
29°
|
39°
36°
|
39°
31°5
|
Les courbures uniques ont une correction de la lordose
lombaire après traitement. Les doubles courbures
ont une légère amélioration de la cyphose thoracique
et une légère correction de la lordose ainsi qu’une
importante correction de l’inclinaison de la base
sacrée après traitement.
Examen
clinique :
Mesure des flèches au fil à plomb en T7, L3 et S2
|
|
T
7
|
L
3
|
S
2
|
|
Traitement
|
Traitement
|
Traitement
|
|
avant
après
|
avant
après
|
avant
après
|
|
Courbures
uniques
N : 13
|
5
mm 1,5 mm
|
38
mm 31,5 mm
|
5,5mm
1,5 mm
|
|
Double
courbures
N : 8
|
7,5
mm 0 mm
|
28
mm 30 mm
|
2
mm 0 mm
|
Les mensurations cliniques prouvent que :
- Les courbures uniques ont une correction de la
lordose lombaire corroborant les chiffres radiologiques
- Les doubles courbures ont une correction importante
de la région thoracique : par une mise en cyphose
(T7=0) plus marquée que sur l’examen radiologique.
Etude
de la rotation vertébrale radiologique
Selon la méthode de NASH et MOE
| |
Rotation
|
Avant
traitement
|
Après
traitement
|
|
Courbures
uniques
N : 13
|
0
1
2
|
2
cas
10 cas
1 cas
|
8
cas
5 cas
|
|
Lombaire
Double courbure Thoracique N 8 (2 double
thoraciques)
|
|
4
cas
2 cas
3 cas
7 cas
|
3
cas
3 cas
5 cas
5 cas
|
Les courbures uniques présentaient une rotation
égale au moins à 1 pour 11 cas, après traitement,
63% améliorent leur rotation vertébrale.
Les doubles courbures, dont les doubles thoraciques
ont une amélioration de la rotation dans 2 cas au
niveau thoracique et, dans 1 cas au niveau lombaire,
on a même une aggravation de la rotation vertébrale.
Bilan
clinique :
Mesure de la gibbosité en mm sujet penché en avant
:
|
Courbures
|
Avant
traitement
|
Après
traitement
|
|
Unique
|
6
mm
|
4,5
mm
|
|
Double
Thoracique
Lombaire
|
|
11
mm
2 mm
|
Le bilan clinique corrobore les résultats de la
radiologie, il confirme l’amélioration de la rotation
des courbures uniques thoracolombaires et lombaires
et le peu d’action obtenu sur les double courbures.
Discussion
:
Les scolioses structurales mineures ont un
potentiel évolutif certain mais on sait que
50% d’entre elles n’évolueront pas.
Nous nous situons donc dans le cadre d’un
traitement préventif et à ce titre, le traitement
nocturne apparaît tout à fait acceptable.
Le nombre de cas réunis est insuffisant et
ne permettra donc pas de tirer des conclusions
définitives. Les courbures uniques ont une
meilleure réductibilité que les double courbures,
l’ASASIL par contre est très raide.
Les courbures uniques ont un excellent résultat
d’un point de vue tridimensionnel :
Excellente correction angulaire dans le plan
frontal
Correction de la lordose lombaire clinique
et radiologique
Nette amélioration de la rotation vertébrale
clinique et radiologique.
L’ASASIL très raide, n’a par contre pas été
ouvert par le corset.
Par contre les doubles courbures n’ont pas
:
- De correction angulaire
- Ni de correction de la rotation vertébrale,
on note seulement une légère amélioration
dans le plan sagittal par une mise en cyphose
du segment thoracique et une correction de
la lordose lombaire. Le corset est très efficace
sur la rééquilibration de l’axe occipital
des courbures malgré l’absence d’action sur
l’ASASIL mais, et c’est intéressant de le
noter pour les doubles courbures qui présentaient
un déséquilibre de l’axe occipital dans 50%
des cas. |
CONCLUSIONS
:
Le corset CAEN, en port nocturne paraît mieux
adapté aux courbures structurales mineures
uniques souples qu’aux doubles majeures.
Il est bien supporté par les patients et bien
accepté par l’adolescent et son environnement
familial.
Le traitement à temps partiel par corset CAEN
est extrêmement intéressant dans le cadre
de la prévention de l’évolution des scolioses
structurales mineures en période de croissance
et doit donc trouver une place justifiée dans
l’ensemble des traitements orthopédiques que
l’on doit offrir aujourd’hui à nos jeunes
patients.
Cependant, il ne pourra obtenir sa pleine
efficacité que s’il est accompagné d’une kinésithérapie
assouplissante et posturale, régulière et
adaptée au patient et à sa scoliose.
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