La formation initiale en kinésithérapie comprend un module de prévention et d’ergonomie appelé module 10. Dans ce cadre, avec Sylvie Laroudie et Gilles Chemoul, nous avons préconisé, dans le respect des textes, de sensibiliser les étudiants à une ergonomie appliquée. Après avoir donné les bases de la démarche ergonomique en l’ayant centrée sur la problématique kinésithérapique, à savoir la prise en charge des pathologies de l’appareil locomoteur liées au travail, les élèves sont amenés à rechercher, dans leur entourage de stage ou personnel, des personnes présentant des troubles physiques liés à leur activité. Ils proposent alors à ces personnes d’effectuer une analyse des tâches centrée sur leurs gestes et leurs postures et surtout, ils sont chargés de rechercher des recommandations adaptées aux actions de travail observées en tenant compte des arguments ergonomiques qui leur ont été donnés. En ce sens, il s’agit d’une application d’un outil de l’ergonomie : l’analyse d’un poste de travail et non pas de toute la situation de travail, objet de l’ergonomie en entreprise. Cette analyse complète les connaissances scientifiques acquises en anatomie, en biomécanique et permet aux étudiants de rechercher la formulation de recommandations adaptées au poste de travail et non plus des conseils généraux sur les conséquences de la pathologie. Il nous semble que les kinésithérapeutes devraient eux aussi se familiariser avec cette approche, de ma position au sein de l’INRS, je mène actuellement une réflexion pour faire progresser cet idée que le kinésithérapeute peut devenir, dans son cabinet ou son centre de rééducation, un acteur de la prévention en complétant sa pratique thérapeutique d’une démarche préventive pour minimiser, retarder, empêcher les rechutes ou l’aggravation des pathologies liées au travail qu’il traite. Jean-Pierre ZANA Département ETE INRS Paris

Le texte proposé dans ce numéro concerne l’analyse d’une tâche d’un prothésiste dentaire, nous ne sommes pas en mesure de reproduire les images prises par les élèves pour des raisons de confidentialité et nous vous prions de bien vouloir nous en excuser.


INTRODUCTION

Le sujet de notre travail est prothésiste dentaire depuis 21 ans. Il vit à Rouen avec sa femme et ses deux enfants, à côté de son lieu de travail. Le métier de prothésiste dentaire consiste à fabriquer des prothèses qui ont pour objet :

- la restauration individuelle des dents
- le remplacement des dents manquantes
- la mise en place correcte des dents sur une arcade.

Le cabinet est composé de trois prothésistes. Nous nous sommes intéressés à l’un d’entre eux que nous côtoyons souvent Monsieur X. Il nous a déjà fait part de ses plaintes. Nous avons visité son local et observé ses conditions de travail. Notre but est de lui apporter, grâce à notre étude, des propositions afin d’améliorer son activité gestuelle et ses postures de travail, tout en considérant l’ensemble des contraintes qu’il peut subir.


DEFINITION DE L’ACTIVITE

La fonction de prothésiste dentaire est une activité manuelle nécessitant une bonne dextérité, mettant en œuvre des instruments manuels et motorisés afin de réaliser des couronnes, des dentiers et des dents en céramique. Il s’agit d’un travail minutieux, de précision qui utilise du matériel spécifique en fonction de la tâche. Ceci nécessite d’autant plus de compétences.


LES DIFFERENTES TÂCHES

Les tâches préparatoires sont :
- le travail de ports de charge du plâtre
- la préparation du plâtre.

Les tâches productives sont :
- la fabrication d’une prothèse en céramique qui nécessite quatre heures de travail.
- la fabrication d’un dentier qui nécessite une heure de travail.
- la fabrication d’une couronne qui nécessite trente minutes de travail.

Exemple de prothèse modèle (dentier) : sa fabrication se déroule en plusieurs étapes :
1- coulage de l’empreinte.
2- calcul du rapport d’occlusion : rapport de la mandibule par rapport au maxillaire.
3- essayage de l’appareil sur cire.
4- essayer la prothèse sur le patient.
5- finition : élimination de la cire par ébouillantage, elle est remplacée par de la résine. Ainsi, l’appareil définitif est obtenu.

Les tâches complémentaires sont avant tout administratives. Il s’agit de répondre aux appels téléphoniques et de réaliser un travail de gestion de son entreprise. Ce travail lui prend une heure de son temps, voire plus dans une journée.


ANALYSE DES CONTRAINTES

l’espace de travail.
Le local dans lequel travaille ce prothésiste est aménagé en couloirs étroits et peu fonctionnels. La tâche se réalise devant un plan de travail, soit en position assise, soit en position debout, dans différentes pièces avec différentes chaises. Quelques tâches bien précises ne peuvent être réalisées que dans certaines pièces.
Il a à sa disposition deux types de chaises : certaines ont des dossiers et des assises uniquement en bois, d’autres ont des assises et des dossiers recouverts d’un revêtement en mousse. Certaines sont dotées d’accoudoirs et d’autres non.

Les chaises sont réglées à différentes hauteurs.

hauteur de l’assise	55cm	51cm
hauteur du plan de travail	88cm	90cm

Les plans de travail où le prothésiste est debout sont tous à 90 cm de hauteur.
Cependant, tous les employés de l’entreprise n’ont pas la même taille et la même morphologie.


les postures du prothésiste.
La posture est le temps de maintien important qui apprécie la fatigue musculaire et capsulo-ligamentaire. Elle permet d’évaluer le comportement des structures passives, qui à la longue modifient leurs allongements.

ASSIS : Monsieur X réalise la plupart de ses tâches en position assise. Son travail est minutieux, il se réalise au-dessus du plan de travail, sous une lampe à incandescence.
Au cours de sa pratique, nous constatons la répétition d’un mouvement consistant en l’élévation antérieure ou latérale du bras, l’avant-bras fléchi, les deux mouvements pouvant parfois être associés. Ce mouvement peut se « figer » et donne naissance à une posture « d’abduction-antépulsion ». Elle est l’action conjuguée du muscle deltoïde et du muscle sus-épineux. Cette action musculaire s’accompagne d’une action parallèle des muscles de la coiffe des rotateurs. Il en résulte une augmentation de la force appliquée au centre de la glène, appelée encore « coaptation ». On observe également qu’il prend appui sur les accoudoirs des chaises lorsqu’ils sont présents. Ainsi, une contrainte supplémentaire est présente au niveau de ses épaules entre la tête humérale et l’acromion.

Cette posture peut entraîner :
- des problèmes d’origine ischémique : l’apport sanguin est très largement insuffisant dans une zone qui se situe à 1,5 cm de l’insertion trochitérienne des muscles supra et infra-épineux. (bibliographie). Cette zone, peu vascularisée, peut être le siège de tendinopathies, de calcifications. Cet appauvrissement vasculaire croît avec l’âge et le surmenage articulaire, et ce déficit d’irrigation se produit en particulier lors de la mise du bras en abduction-antépulsion-rotation interne. Il entraîne des phénomènes de nécroses ischémiques intra-tendineuses.

- des problèmes d’origine mécanique : selon les auteurs, la répétition de ces mouvements génère des micro-traumatismes. En effet, le passage des tendons de la coiffe des rotateurs sous la voûte acromiale, entraîne des phénomènes dégénératifs d’usure. De plus, il présente une position avancée des épaules, associée à une rotation interne de celles-ci. Elle favorise le renforcement des muscles antérieurs du thorax , mais également des rotateurs internes de la coiffe au détriment des muscles antagonistes. Il a donc tendance à une attitude cyphotique. Cette posture peut durer de quelques secondes à plusieurs dizaines de minutes. Elle peut être aggravée lors du passage d’un plan de travail à un autre, ce qui oblige à un changement de chaises. Monsieur X ne prend pas toujours le temps de régler la hauteur de son siège. Il peut ainsi être gêné par la butée de ses genoux sous le plan de travail quand le siège est en position haute. Il en résulte une plus ou moins grande élévation antérieure ou latérale du bras.

D’ailleurs, parmi les antécédents de Monsieur X, est à noter : une tendinite de l’épaule gauche qui a bénéficié d’un traitement kinésithérapique qui consistait en un renforcement des muscles abaisseurs de l’épaule. Actuellement, son rhumatologue lui prévoit une infiltration. De plus, Monsieur X recherche un appui de ses coudes sur ces accoudoirs, ce qui entraîne une délordose lombaire et une tendance à l’hypercyphose dorsale.

Enfin, lorsque le prothésiste est assis devant son plan de travail et qu’il désire parler à l’un de ses employés, il ne prend pas le temps de se retourner avec sa chaise. Ainsi, à plusieurs reprises, nous constatons des rotations rapides du tronc dans le plan horizontal. Ces mouvements répétitifs peuvent être à l’origine d’altération des tissus de la région lombaire.


DEBOUT : La tâche devant les plans de travail, debout, oblige Monsieur X à se pencher légèrement en avant , étant donné que ses pieds butent contre le placard situé sous ce plan. Ainsi, les tissus des plans postérieurs de la région lombaire sont en position de course externe, donc étirés. La durée de maintien de la posture peut être très courte, de l’ordre de la minute, mais elle peut se prolonger une dizaine de minutes.

Quelques mots des ambiances physiques.
L’atelier présente plusieurs machines bruyantes. Mr X est obligé de crier pour se faire entendre de ses employés. Parallèlement à cette forte intensité, le caractère inattendu et varié des bruits augmente aussi la charge mentale. Le téléphone sonne fréquemment, les appels sont pris en charge par Mr X. Ce bruit est une source de stress supplémentaire.
Mr X ne porte pas de blouse, contrairement aux employés qui veulent se protéger de la poussière. La température de la pièce est de 18°C lors de notre observation, ce matin du mois de mars. Mais, selon l’équipe, «il fait toujours trop chaud». Ils ouvrent rarement les fenêtres (avec un système américain), car le vent propage les poussières. L’atelier est doté d’une climatisation qui fait aussi voler les poussières. L’été, le soleil oblige à fermer les volets. Les employés nous disent que l’éclairage est de bonne qualité.
Nous avons été gênés par une forte odeur de métacylate de Méthyl, irritante.

la surcharge de travail.
Mr X habite à côté de son lieu de travail. Il prend très rarement des vacances. Il travaille 7 jours sur 7 et estime sa semaine de travail à une centaine d’heures. Sa pause du midi est de 1 heure avec quelques minutes de sieste.
Son statut de chef d’entreprise l’oblige à travailler plus que les employés, présents 35 heures par semaine.
Ce rythme est donné par les demandes des dentistes. Le nombre de clients (dentistes) est limité mais chacun représente un gros chiffre d’affaires. C’est pourquoi la satisfaction du client est d’une haute importance. La moindre erreur oblige donc à refaire la prothèse. La tâche et son délai n’offrent aucune possibilité d’adaptation.
La fabrication d’une couronne représente un temps de travail d’une demi-heure. Pour un dentier, il faudra consacrer 1 heure tandis que pour une céramique, il faudra compter 4 heures de travail. La durée avant le changement de la tâche sera variable, de 15 à 60 minutes.



ANALYSE DES ASTREINTES

Quatre tâches ont été analysées :

- Lorsque Monsieur X est en position debout. Son travail consiste à presser d’une main un bouton de manière à obtenir de la vapeur d’eau et de l’autre main, à tenir la prothèse dentaire. Au cours de cette posture, son membre supérieur droit réalise un travail statique (appuyer sur un bouton), tandis que son membre supérieur gauche réalise un travail dynamique pour passer la prothèse dentaire sous la vapeur. Les mobilités se font essentiellement au niveau du coude par un mouvement de prono-supination et au niveau du poignet. On peut observer que la vapeur d’eau l’oblige à rester à distance de la machine. Il présente un angle scapulo-huméral de 50°, ses membres supérieurs sont situés en avant du plan frontal de référence anatomique. Cette posture entraîne une fatigue musculaire et peut être à l’origine de ses douleurs à l’épaule.

- Lorsque Monsieur X est assis face à un plan de travail. Il réalise un travail minutieux sur la prothèse dentaire. Les mobilités se font au niveau des doigts et du poignet. Les forces à développer sont faibles, la charge à soulever correspond au poids de la prothèse. On mesure un angle de 35 degrés du rachis haut dont le sommet de l’angle a été choisi en T4, angle représentant approximativement le sommet de la courbure. Normalement, Monsieur X doit avoir une posture de travail, dont le rachis doit être proche de la rectitude. Sa mauvaise attitude, en hypercyphose dorsale haute, maintenue plusieurs heures par jour est responsable de ses douleurs musculaires au niveau du rachis cervical.

- Lorsque Monsieur X travaille face à un autre plan de travail. On mesure une angulation du rachis haut de 50 degrés qui traduit une hypercyphose dorsale haute. Cette posture entraîne une compensation qui s’effectue par une extension du rachis cervical et un enroulement des épaules. Cette attitude place les muscles extenseurs du rachis en course interne et entraîne par conséquent des contractures des muscles trapèzes supérieurs et angulaires.

- Lorsque Monsieur X est toujours en position assise, mais cette fois-ci, on mesure un angle scapulo-huméral de 50 degrés en prenant comme sommet le centre de l’articulation gléno-humérale. Cette angulation montre que les épaules sont antépulsées et tombantes .

Cette analyse angulaire nous montre que les positions prises par Monsieur X sont peu contraignantes pour les différentes articulations.



RECOMMANDATIONS

Les adaptations immédiates

Au niveau de l’environnement de travail.
- Supprimer les accoudoirs car leur mau- vaise utilisation entraîne des conflits sous-acromiaux et oblige l’opérateur à se positionner en délordose lombaire.
- Régler la hauteur des sièges en fonction du plan de travail pour éviter une élévation excessive du membre supérieur mais obtenir une position en rotation neutre, sans antépulsion ni abduction.

Au niveau de la situation de travail.
- Développer le travail d’équipe (pour partager les tâches) et la communication entre l’employeur et les employés (faire des pauses ensemble…)

Au niveau de l’ambiance de travail.
- Utiliser des protections auditives individuelles (casques ou «bouchons» d’oreilles) car le son est en permanence égal ou supérieur à 90 dB d’intensité.

L’opérateur peut :
- Effectuer des changements de positions, des auto-étirements et des relâchements musculo-tendineux dès qu’il le peut.
- S’aménager des temps de pauses régulièrement pour diminuer la durée des postures.


Adaptations supplémentaires

Environnement de travail.
- Réaménager le plan de travail de façon à pouvoir avancer ses membres inférieurs en-dessous.
- Supprimer les cloisons pour disposer d’une surface plus importante et obtenir un grand plan de travail.

L’opérateur.
- Peut essayer de ne pas dormir sur son épaule.
- Peut s’accorder des temps de pauses, et plus de loisirs (marche, natation…) pour se relaxer et renforcer ses muscles.



CONCLUSION

Les principales plaintes de Mr X sont des troubles musculo-squelettiques et le stress.
Malgré de bonnes positions, le maintien de postures dans le temps et la répétition de certains mouvements sont à l’origine de ces troubles musculo-squelettiques. Le stress est engendré par le manque de liberté par rapport à la tâche et l’importante charge de travail. L’étude de l’espace de travail et des différentes ambiances n’est pas en faveur de conditions optimales de travail.

BIBLIOGRAPHIE
1) GINISTRY J., 2002, La chirurgie dans nos épaules…, L’information dentaire, n° 9, pp547-552.
2) PENINOU G.,1994, Prévention et Ergonomie, Paris, MASSON.