ETUDIANT



PLACE DE LA RELATION THERAPEUTIQUE LORS D’UNE PRISE EN CHARGE KINESITHERAPIQUE
L.FENOUILLOT IFMK EFOM
Ecole Boris DOLTO Paris




Les étudiants ont une sensibilisation à la psychologie, à la relation soignant/soigné dès la première année de leur formation. En troisième année, il leur est demandé à l’EFOM de réaliser et de soutenir un dossier pour valider leur module en s’appuyant sur la prise en charge d’un patient rencontré en stage. Le dossier reproduit ci-dessous présente le vécu d’un étudiant confronté à la réalité d’une prise en charge. Il pose des questions justes qui mériteraient que les équipes, quand elles existent, dans les centres de soins, prennent plus de temps à échanger leur point de vue sur leur pratique et leur relation avec les patients pour soutenir la performance de leurs gestes techniques qui à eux seuls ne peuvent rééduquer un malade. J.P. Zana


I PRESENTATION DU PATIENT ET DE LA PRISE EN CHARGE

Dans le cadre du stage hospitalier, la rééducation de Monsieur YZ m’a été confiée en partie. Ce patient de 36 ans est hospitalisé pour bénéficier d’une prise en charge des complications de sa ligamentoplastie du genou droit. En effet, 7 mois auparavant, il s’est rompu le ligament croisé antérieur suite à un accident de ski. Il a donc bénéficié d’une ligamentoplastie de reconstruction par transplant libre du tendon rotulien.
Ce patient pratique régulièrement le sport de loisir. Il vit seul en appartement. Il est en arrêt de travail depuis 7 mois afin de suivre les séances de rééducation.
Lors de son admission au centre de rééducation, YZ présente de nombreuses déficiences articulaires dont une restriction importante de mobilité patellaire, ainsi qu’une flexion de genou droit de 95° et un flessum de genou de 20°. Une déficience de force musculaire globale à la cuisse droite est retrouvée, cela entraînant une incapacité partielle à la marche, avec une boiterie sagittale, et à la reprise du sport. Ceci s’inscrit dans un contexte d’algodystrophie en phase froide, déclarée peu de temps après l’opération.
Les principaux objectifs rééducatifs sont de récupérer des amplitudes plus physiologiques, de redonner un équilibre musculaire et de réintégrer le genou droit et les membres inférieurs dans un schéma fonctionnel. Des techniques de mobilisations passives spécifiques et actives aidées associées au massage répondent à l’objectif articulaire. Elles sont complétées par des postures actives et passives. Un travail de réadaptation neuromusculaire a été réalisé avec YZ. La rééducation en salle est complétée par des séances d’électrothérapie et de balnéothérapie.
Après un mois de prise en charge, la progression était faible et un flessum de 10° persistait. Il a été décidé d’instaurer une période de repos relatif par l’interruption temporaire de la rééducation. Ce mode opératoire permet souvent d’obtenir un gain d’amplitude dans ces cas récalcitrants.


II ANALYSE ET CONSEQUENCES DE LA RELATION MISE EN PLACE AVEC LE PATIENT

La première rencontre avec YZ s’est faite en salle de rééducation. Ainsi, une dizaine de patients sont rééduqués par autant de kinésithérapeutes. Nous verrons quelles ont été les influences de cet environnement.
Lors de notre première rencontre, le kinésithérapeute référent me présente à YZ. Il accepte tout de suite que nous réalisions ensemble une partie de sa rééducation. Au cours des séances suivantes, YZ me fait part de son impatience de retrouver un genou libre afin qu’il puisse reprendre son travail et le sport. Ainsi, YZ s’est rapidement placé activement en position de demandeur.
Cependant, YZ participe avec entrain aux exercices et n’abandonne pas son corps et sa pathologie entre les mains du thérapeute. Il réalise assidûment les exercices à faire en salle, en balnéothérapie et seul dans sa chambre. Cette participation active s’accompagne d’une ponctualité quotidienne. Pour répondre à cette demande, j’écoute activement YZ tout en étant empathique par rapport aux quelques légères douleurs.
Cela montre qu’une relation adulte-adulte s’est mise en place au début, avec une certaine confiance de la part de YZ. Cela m’a permis d’ajuster quotidiennement les moyens utilisés en adéquation avec le ressenti du patient.
Cette relation de confiance amène YZ à me parler de son inquiétude sur l’évolution de son genou. Il souhaite même demander une arthrolyse pour faire céder les adhérences tissulaires patellaires. Il me demande souvent si je pense que cette intervention est utile pour lui. Dans ce cas, nos champs d’intention sont différents. En effet, l’arthrolyse semble préjudiciable en cas d’algodystrophie et ne dépend pas de moi alors que je crois être capable de poursuivre sa rééducation avec quelques résultats. Cependant, la décision est médicale et je ne veux pas me prononcer sur cette technique. J’adopte donc une attitude de fuite technique en conseillant à YZ de demander aux médecins, tout en informant les médecins de la requête de YZ..

De plus, YZ me demande à de nombreuses reprises de « décoller les adhérences » en forçant sur son genou. Cependant, il est recommandé de ne pas entraîner de douleurs trop importantes en cas d’algodystrophie. En tenant compte du ressenti du patient et de mes connaissances, j’essaie d’expliquer à YZ qu’une action sur la durée plutôt que sur l’intensité est préférable.
L’inquiétude de YZ se manifeste davantage vers la fin de la prise en charge. Il pose alors de nombreuses questions quant à l’explication anatomique de la raideur de son genou. Cela entraîne un changement transitoire dans son attitude. En effet, YZ a confronté les réponses que nous lui apportions avec d’autres informations obtenues par Internet. Il utilise en quelque sorte une attitude évaluative. De plus, il me fait part de ses interrogations pendant les séances de rééducation, ce qui diminuait sa concentration et sa participation lors des exercices. Cela traduisait peut-être une recherche de dialogue, voire le sentiment de ne pas être entendu.

Quelques fois, YZ nous a dit avoir l’impression de ne pas avoir été correctement suivi après l’opération. Mais, d’autres signes de son découragement temporaire sont perceptibles. Notamment, pendant la séance, il discute avec les autres patients plus que d’habitude, diminuant son temps de travail. Une autre fois, YZ demande avec insistance auprès du chef kinésithérapeute de bénéficier des soins d’autresthérapeutes, en plus du thérapeute référent et moi. Ainsi, à deux reprises, un autre kinésithérapeute a pris le relais de la prise en charge. Cependant, lors des séances suivantes, YZ continue d’être assidu.


III REFLEXIONS QUANT A L’ATTITUDE A ADOPTER

Pour maintenir un suivi du patient en dehors de la salle de rééducation, j’ai accompagné quelques fois YZ lors de ses séances de balnéothérapie et d’électrothérapie. YZ appréciait d’être ainsi accompagné et de faire des exercices avec les mêmes thérapeutes , mais dans un cadre différent. Le fait de l’accompagner semble le soutenir face à son découragement passager. Cela faciliterait ainsi sa participation lors des séances en salle et son adhésion à la rééducation. L’utilisation de techniques de relaxation aurait peut-être été utile. Par exemple, la balnéothérapie comme moyen de détente générale aurait pu être utilisée. De même, la technique de Schultz aurait pu permettre à YZ de se détendre et de mieux gérer son inquiétude.

La technique de Jacobson permettrait aussi à YZ d’intégrer une image plus globale de son corps, au lieu de se focaliser sur son genou. Ces techniques sont efficaces si le patient y participe activement. Pour mettre en place ces techniques, il aurait fallu instaurer une dynamique de groupe entre les équipes soignantes de la balnéothérapie et de la salle de rééducation. Cependant, cette organisation semble peu facile à mettre en place.

Au cours de la rééducation, YZ posait de nombreuses questions quant à l’explication de sa raideur. Apparemment, c’est au médecin d’énoncer une éventuelle faille dans l’opération.
Alors, quelle attitude devrait avoir un kinésithérapeute face à l’inquiétude du patient ?


CONCLUSION

L’état de YZ. s’est peu amélioré au terme de cette prise en charge. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cela : techniques kinésithérapiques mal réalisées, plastie trop tendue, présence d’un conflit osseux…
La relation avec le patient s’est-elle correctement déroulée ?

Cela montre, si besoin était, que la psychologie intervient dans toute relation de communication avec l’autre et tient donc une place importante en kinésithérapie. La psychologie nous permet de gérer les relations avec le malade, mais aussi les relations avec nous-même. L’objectif étant de gérer au mieux la souffrance des autres et parfois la sienne propre, ne peut-on pas utiliser ces techniques aussi sur soi-même ?
BIBLIOGRAPHIE
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