Rééducation des entorses de la cheville Du concept neurophysiologique à la pratique

P. Toschi : kinésithérapeute, Cevres, Le Bourget du Lac J.-C. Chanussot : kinésithérapeute, Centre médicochirurgical des jockeys, Chantilly N. Forestier : Maître de Conférences, LMAS, Université de Savoie, Le Bourget du Lac

 

FMT MAG a déjà fait écho de ce concept de rééducation proprioceptive de la cheville développé par notre confrère Pascal Toschi et que chacun a pu découvrir lors de la 40ème édition du Mondial de la Rééducation. Notre confrère s’est entouré de compétences reconnues pour apporter des arguments supplémentaires à son travail et on ne peut que féliciter et encourager ses kinésithérapeutes qui, au quotidien, loin des polémiques, mettent au service de tous et des patients en particulier des moyens pour améliorer la qualité fonctionnelle de leurs articulations perturbées par des traumatismes liés au sport ou à l’activité professionnelle.

Introduction
Les atteintes du ligament latéral de la cheville sont l’une des lésions les plus fréquentes du système musculo-squelettique. Brooks estime le nombre d’entorses de la cheville à une pour 10 000 personnes par jour, soit 6 000 par jour en France.

Outre l’importance de cette fréquence d’apparition, force est de constater que la récurrence de cette pathologie entraîne une charge sociale et économique conséquente.

•	première phase, lors du contact au sol, pied en flexion plantaire : la projection du poids du corps passe en dehors de la surface d’appui au sol et de l’axe de l’articulation tibio-tarsienne. L’asymétrie de cette contrainte entraîne un varus de l’arrière-pied et une supination de l’avant-pied. Ce phénomène est aggravé par le recul de la malléole externe et le glissement externe de la tête astragalienne qui vient s’appuyer sur la facette antéro-externe de face supérieure du calcanéum. Le varus-équin de l’articulation tibio-tarsienne et de l’arrière-pied, associés à la rotation externe de la pince bimalléolaire et au glissement de la tête astragalienne qui vient appuyer contre le LLE, met en tension le faisceau péronéo-astragalien antérieur (PAA) du LLE (risque de déchirure du PAA ou d’arrachement de la malléole externe), les ligaments de l’articulation péronéo-tibiale inférieure (risque de déchirure des ligaments antérieur et postérieur et du ligament inter-osseux engendrant un diastasis péronéo-tibial) et impacte l’interligne articulaire interne (risque de fracture ostéochondrale de l’astragale ou de fracture de la malléole interne). La contrainte en varus-supination se propage vers la palette externe avec mise en tension des péroniers (risque de luxation du CPL et du LPL ou d’arrachement du CPL sur l’apophyse de la base de M5) et des plans capsulo-ligamentaires externes des articulations de Chopart et de Lisfranc (articulations calcanéo-cuboïdienne et cuboïdo-métatarsienne)
•	deuxième phase, pied à plat au sol, cheville à 90° : les mécanismes lésionnels précédents se poursuivent mais sont majorés par la bascule du calcanéum, qui “se couche” sur sa face externe sous l’effet de la contrainte en varus, mettant en tension le faisceau péronéo-calcanéen (PC) du LLE et risquant de léser les ligaments de l’articulation sous-astragalienne (possibilité d’entorse sous-astragalienne associée).
•	troisième phase, phase d’amortissement terminal, pied en flexion dorsale : l’avancée du mat jambier, sous l’effet du poids du corps, engendre un talus forcé du pied avec impaction antérieure de la tibio-tarsienne associée à une traction postérieure mettant en tension le faisceau péronéo-astragalien postérieur (PAP) du LLE (risque de déchirure du PAP). Les contraintes en compression et en flexion dorsale sur l’ensemble du pied peuvent se traduire par une atteinte des articulations de Chopart et de Lisfranc (risque d’entorse ou de luxation) ou par une fracture des métatarsiens.

Le mécanisme des entorses externes de la cheville le plus souvent évoqué est un mécanisme en varus de l’arrière-pied associé à une supination de l’avant-pied engendrés par un porte à faux entre la projection du poids du corps et la réaction au sol. Ce mécanisme traumatique peut dépasser la résistance des éléments anatomiques intra et/ou juxta-articulaires et donner lieu à des atteintes ligamentaires, tendineuses, osseuses ou ostéochondrales.

Mécanismes de protection de la cheville : rétro-action versus anticipation
Le contrôle neuro-musculaire de la cheville peut se concevoir de deux manières :

- Selon l’hypothèse de Freeman (1965) reprise par Castaing et Delplace (1975) la protection de la cheville est assurée par une boucle de rétro-action d’origine proprioceptive : les informations en provenance de mécanorécepteurs situés dans la capsule et les ligaments de l’articulation tibio-tarsienne et dans les pelotons graisseux péri-articulaires sont capables d’évoquer des réactions réflexes destinées à protéger cette articulation. La survenue d’une entorse entraîne une destruction des mécano-récepteurs articulaires à l’origine d’une perte de l’apport afférentiel proprioceptif (dé-afférentiation partielle de l’articulation lésée) responsable d’une sensation d’insécurité voire de récidives. Dans le but de prévenir ces dernières, Freeman et al., ont préconisé une rééducation “proprioceptive” visant à solliciter les mécanorécepteurs articulaires restants, les mécanorécepteurs myo-tendineux (FNM et récepteurs de Golgi) et les mécanorécepteurs cutanés. Cette reprogrammation neuro-musculaire, effectuée sur des plans instables, a pour finalité de déclencher des réflexes musculaires de protection stabilisant la cheville.

- Selon J.L. Thonnard (1988) le temps nécessaire pour induire une lésion ligamentaire de la cheville (inférieur à 30 ms) est largement inférieur aux temps de latence des bouffées myoélectriques réflexes les plus courtes enregistrées sur les deux principaux muscles protecteurs de la cheville que sont le court péronier latéral (CPL) et le jambier postérieur (JP). Le muscle CPL présente trois bouffées myoélectriques distinctes : une première bouffée de moyenne latence (80 ms), une bouffée de longue latence (148 ms) et une bouffée d’activité volontaire (après 230 ms). Le muscle JP présente une réponse de longue latence (après 115 ms).
Cet auteur insiste sur le fait que lorsque les muscles de la cheville sont au repos au moment du traumatisme les mécanorécepteurs périphériques n’ont pas le temps d’évoquer une réponse musculaire capable de protéger la cheville de l’entorse. Des phénomènes d’anticipation, permettant d’adopter une stratégie motrice particulière, doivent donc exister.

La synthèse de ces deux points de vue, combinant les systèmes d’anticipation (feedforward) et de rétro-action (feedback), est la suivante :

- Au niveau central et inter-central, un standard de référence typique pour chaque activité gestuelle, est constitué au cours de l’apprentissage psychomoteur de l’individu en réponse à une commande interne (cortex moteur) et à des stimuli périphériques (récepteurs visuels, acoustiques, labyrinthiques, mécanorécepteurs articulaires, myo-tendineux et cutanés). Ce standard de référence permet d’envoyer en périphérie (feedforward) des ordres moteurs synthétiques préprogrammés (pattern), responsables de phénomènes de pré-activité musculaire. Ce système compare les afférences rétro-actives qu’il reçoit (boucles de rétro-action longues) à celles qu’il s’attend à recevoir. Si ces afférences sont compatibles avec la référence, le mouvement n’a pas besoin d’être corrigé. Au contraire, si les afférences ne correspondent pas à la référence un signal d’erreur est engendré et une correction des ordres moteurs envoyés en périphérie (efférences) est effectuée.

- En périphérie, les muscles reçoivent les efférences issues du standard de référence qui est modulé comme on l’a vu par les afférences périphériques (boucles de rétro-action longues) issues des récepteurs périphériques. Ces récepteurs périphériques renseignent en permanence les muscles moteurs par des boucles de rétro-action courtes et modulent l’activité de ces muscles grâce à une intégration médullaire.

La régulation neuro-musculaire des muscles péri-articulaires de la cheville leur permet de développer une raideur active s’opposant aux mécanismes susceptibles de léser les éléments passifs intra-ou juxta-articulaires. Cette régulation repose surtout sur la capacité d’anticiper les situations à risque en mettant les muscles en prétension : cette préactivité musculaire est engrangée dans des pattern moteurs préprogrammés. Les activités réflexes, au premier rang desquelles le réflexe myotatique d’étirement, ne servent pas à protéger l’articulation mais à affiner les pattern moteurs d’anticipation.

Limites de la rééducation « proprioceptive »
Force est de constater que les techniques de rééducation “classiques”, basées sur la proprioception, ne permettent pas d’éviter la récidive des entorses de la cheville. Comme nous l’avons évoqué ci-dessus, et bien que cette assertion soit discutée (Refshauge et coll., 2000), une des voies explicatives postule à un déficit proprioceptif consécutif à l’entorse elle-même (Freeman et coll., 1965).
Cette hypothèse s’appuie sur le fait que lors du mécanisme d’entorse les récepteurs articulaires sont endommagés ou, plus précisément, coupés du système afférent. Ceci aurait comme effet d’altérer les signaux proprioceptifs issus des ligaments et de la capsule articulaire et donc d’augmenter le risque d’apparition d’un traumatisme similaire. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle la plupart des méthodes de rééducation fonctionnelle sont basées sur l’utilisation de méthodes d’entraînement dite « proprioceptives » (Brukner et Khan, 1994).
Toutefois, cette assertion peut être discutée si l’on considère les résultats de Refshauge et coll. (2000) qui montrent, pour une population de sujets présentant des signes d’entorses récurrentes, que le signal proprioceptif ne semble pas altéré. Ce maintien s’explique si l’on considère qu’il existe de multiples sources d’information (cutanée, articulaire et musculaire) qui concourent à la proprioception (cf. McCloskey, 1978, pour une revue sur la question) : il a été montré que toute dégradation de l’une ou l’autre source afférente peut être compensée par l’intermédiaire d’une facilitation nerveuse réalisée au niveau spinal ou à des niveaux supérieurs (Gandevia et McCloskey, 1976).

La rééducation proprioceptive ne permet pas d’éviter, dans un certain nombre de cas, la récidive de l’entorse. La destruction éventuelle des mécanorécepteurs au cours de l’entorse et la compensation possible par d’autres mécanorécepteurs, n’expliquent pas cette récurrence.

Concept de signal proprioceptif « global »
Plutôt que de solliciter les compensations proprioceptives périphériques isolément, il apparaît intéressant d’optimiser le signal proprioceptif “global” responsable du contrôle de la cheville. Cette approche
« globale » cherche à solliciter de manière sélective les muscles protecteurs de la cheville, mais de manière à ce que les bouffées d’activité soient intégrées à un pattern moteur (celui de la marche ou du saut par exemple) en insistant sur la pré-activité de ces muscles.

Comme l’illustre la figure 1, le dispositif se compose d’une tige qui englobe l’arrière-pied et la cheville et qui repose sur un mécanisme articulé. Le chausson d’arrière-pied pivote autour d’un axe disposé dans le plan horizontal selon un angle de 45° par rapport à l’axe sagittal et suivant une direction allant de dehors en dedans et d’arrière en avant, reproduisant en l’exagérant la direction	figure 1
de l’axe de Henke. Ainsi, l’inversion de l’arrière-pied s’effectue lors de la mise en charge du sujet, à chaque pas. Le transfert de masse située en dessus du mécanisme, n’a aucune incidence sur le verrouillage de la cheville, et seuls les muscles éverseurs assurent ce rôle.

Cette étude confirme tout d’abord que le port de l’orthèse augmente significativement l’activité musculaire, c’est-à-dire la commande motrice des muscles périarticulaires de la cheville. Toutefois comme l’illustre la figure 2, il est intéressant de noter que cette augmentation d’activité est ciblée, dans le sens où il ne s’agit pas de co-activation globale - comme c’est le cas lors de l’utilisation du plateau de Freeman -, mais d’une activation augmentée respectant le pattern de marche.

figure 2

La spécificité de la stimulation obtenue au moyen de l’orthèse permet d’activer les muscles de la loge latérale de manière dynamique ce qui nécessite de la part du système nerveux central l’envoi de messages nerveux similaires (en terme de caractéristiques de recrutement) à ceux mis en jeu lors de la marche naturelle.

Ce résultat apparaît comme essentiel car, comme le souligne Hertel (2000), le processus de réentraînement ou de réhabilitation consiste, d’une part à restaurer les amplitudes articulaires et les capacités de génération de force associées aux articulations lésées, mais d’autre part également à rétablir les pattern moteurs générés lors de la réalisation du mouvement physiologique.
Le second point important de cette étude est que les délais d’activation des muscles
péroniers sont diminués lors du port de l’orthèse. Fortement déstabilisante, l’orthèse induit un verrouillage anticipateur de près de 80 ms de la loge externe. Ce mécanisme sécuritaire, qui n’apparaît pas en condition normale, est d’un intérêt certain puisqu’il permet de prévenir l’occurrence des mécanismes d’entorse en augmentant la pré-activité des éverseurs et par voie de conséquence la stabilité de la cheville lors de la pose du pied.

Les plans instables habituellement utilisés dans le cadre d’une rééducation proprioceptive « classique » provoquent une activités de tous les muscles péri-articulaires, sans distinction, dans un contexte postural et gestuel artificiel. L’emploi d’une orthèse articulée d’arrière-pied, déstabilisant la cheville en varus-équin permet, au cours d’une activité physiologique telle que la marche, d’augmenter la préactivité et l’intensité de la contraction des muscles éverseurs qui stabilisent la cheville, en respectant leur chronologie d’intervention.

 

EVOLUTION ET PERSPECTIVES

La première évolution de l’hortèse déstabilisante d’arrière-pied a été bien sûr de mettre au point une méthode de rééducation des entorses de la cheville. Cette méhode a pour objectifs d’utiliser cette orthèse sur des patients atteints d’une entorse du LLE de la cheville, de sécuriser cette utilisation en effectuant des exercices de difficulté croissante, et de réaliser un protocole basé sur des exercices fonctionnels : exercices posturaux, marche, sauts, activités de la vie courante, comme illustré par la figure 3.

figure 3

La seconde étape consiste à réaliser des mesures d’activités musculaires mais aussi d’amplitudes articulaires en positionnant sur l’orthèse des capteurs myo-électriques et goniométriques capables d’évaluer les déficiences du sujet et le gain généré par la méthode de rééducation.

En pratique clinique, l’orthèse permet de mesurer la valeur angulaire de l’inversion et de l’éversion, de tester le sens arthrokinétique, d’objectiver la réactivité en charge et de quantifier l’endurance musculaire des éverseurs sur des modes de contraction musculaire excentrique et concentrique. L’étape suivante réside dans l’emploi de l’orthèse d’arrière-pied en tant qu’outil de prévention des entorses de la cheville : à ce titre elle est systématiquement employée au cours d’entraînements dans des sports à risques notamment au hand-ball, basket, tennis et rugby.

La philosophie de cette rééducation en situation « écologique », c’est-à-dire dans des situations fonctionnelles de la vie quotidienne ou des activités sportives, a conduit tout naturellement à la conception d’une orthèse plantaire, intégrée au chaussage, reproduisant les activités musculaires sollicitées en rééducation. Cette orthèse « dynamique » se veut complémentaire des orthèses de stabilisation
« passives » et constitue le continuum du concept initial qui fait une large place aux notions de pré-activité et de protection pro-active de la cheville.

Les perspectives d’évolution sont larges puisque ce concept peut être étendu à d’autres articulations et d’autres pathologies (entorses du genou, troubles posturaux) et à d’autres champs d’application (rhumatologie, médecine du travail ou neurologie par exemple).


Conclusion
L’intérêt de la rééducation des entorses de cheville réside dans le développement de phénomènes d’anticipation d’origine centrale et inter-centrale capables d’engendrer des activités musculaires préprogrammées en réponses à des déséquilibres potentiellement dangereux pour l’articulation tibio-tarsienne. Cette programmation neuro-musculaire est un véritable apprentissage qui doit modifier les schémas moteurs déjà engrangés par le cerveau en majorant l’activité des muscles protecteurs de la cheville dans des conditions proches des activités fonctionnelles.

Il apparait que l’orthèse déstabilisante d’arrière-pied engendre des effets bénéfiques susceptibles de s’appliquer à différents domaines comme celui de la kinésithérapie (rééducation fonctionnelle ciblée des entorses de cheville) ou bien encore comme celui de l’entraînement sportif (prévention des mécanismes traumatiques d’entorses) en sollicitant les muscles éverseurs en situation « écologique ».

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

- Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. Treatment for partial tears of the lateral ligament of the ankle : a prospective trial. Br Med J 1981; 282: 606-607 - Brukner P, Khan K. Clinical Sport Medicine. Sydney : McGraw-Hill Book Co, 1994: 141 - Freeman MAR, Dean MRE, Haman IWF. The etiology and prevention of functional instability of the foot. Bone and joint Surergy 1965; 47(B) : 678-685 - Gandevia SC, McCloskey DI. Joint sense, muscle sense and their combination as position sense, measured at the distal interphalangeal joint of the middle finger. J Physiol 1976; 260: 387-407 - Hertel J. Functional instability following Lateral Ankle Sprain. Sport Med 2000; 29:361-371 - McCloskey DI. Kinesthetic sensibility. Physiol Rev 1978; 58:763-820 - Refshauge KM, Kilbreath SL, Raymond J. The effect of recurrent ankle inversion sprain and tapping on proprioception at the ankle. Med Sci Sports Exerc 2000; 32:10-15

Crédit Photos : CEVRES