DE LA RUPTURE DU LCP AU HANDICAP SOCIO-PROFESSIONNEL…	ETUDIANT
	Aurélie BOUYERON Etudiante MK EFOM Ecole Boris Dolto Paris

Dans le cadre de leurs différents dossiers, les étudiants sont amenés à raconter des prises en charge de patients dont ils se sont occupés durant leurs stages. Nous vous présentons là une synthèse d'un bon travail kinésithérapique où l'étudiante avec l'aide de ses tuteurs a parfaitement repéré la problématique biomécanique et physiopathologique qui a conduit à un résultat fonctionnel tout à fait appréciable, mais qui est un « flop » pour le patient dans la mesure où sa pathologie, complexe mais pas compliquée, qui s'est inscrite dans le cadre d'un accident du travail risque de le conduire à une situation socio-professionnelle difficile. Personne n'est à remettre en cause dans cette histoire quasi banale dans notre profession, c'est la vision globale de nos prises en charge et la capacité des différents intervenants médicaux et paramédicaux à communiquer qu'il convient d'interroger.
J-Pierre ZANA

Ce travail concerne la rééducation masso-kinésithérapique d'un homme de 41 ans, dans un centre de rééducation, suite à une intervention chirurgicale sur le genou gauche. Elle consistait en une reconstruction arthroscopique du ligament croisé postérieur (LCP) à un faisceau, avec prise de greffe sur le tendon quadricipital, associée à une plastie postéro-latérale à 3 tendons.

La prise en charge chirurgicale pour entorse grave du LCP semble assez rare dans la pratique kinésithérapique courante. En effet, le traitement fonctionnel mis en place dans ce cas est souvent suffisant, évitant ainsi l'opération qui est, de plus, pratiquée par peu de chirurgiens. Mon attention s'est aussi portée sur ce patient car la rééducation de sa pathologie m'était alors inconnue, l'orthèse articulée qu'il porte m'a paru intéressante et enfin sa pathologie relève d'un accident du travail.
Notre prise en charge débute 20 jours après l'opération. La prescription médicale demande, à partir de J21, une reprise progressive de l'appui sur 3 semaines, jusqu'à l'appui complet. Il est en hospitalisation de semaine, c'est-à-dire du lundi au vendredi, et rentre chez lui le week-end.
Il est agent de production en usine, il travaille à la chaîne, de nuit (21h / 6h), en position debout. Il vit avec sa femme et ses deux filles (4 et 7 ans) dans un appartement au premier étage avec ascenseur. Ce patient s'occupe d'ailleurs de ses enfants dans la journée, lorsqu'ils ne sont pas à l'école. Il n'exerce aucun sport. Il est d'origine Martiniquaise et il ne fume pas.

Il a été victime d'un accident de travail au cours duquel il a chuté dans les escaliers en tombant sur le genou gauche. Il n'a alors pas ressenti de craquement mais un gonflement immédiat du genou est apparu, ainsi qu'une impotence fonctionnelle importante. Pris en charge aux urgences, le diagnostic de rupture du LCP n'a pas été posé et il a eu l'autorisation de marcher sous couvert d'une attelle de Zimmer® et de deux cannes anglaises.

Il a été mis en arrêt de travail pendant 2 mois et a bénéficié de 50 séances de masso-kinésithérapie en ville. Lorsqu'il a repris le travail, M. C. se plaignait encore de dérobements du genou gauche ainsi que de douleurs diurnes et nocturnes.
Comme il présentait également une boiterie, il a consulté à nouveau. La rupture du LCP gauche a alors été diagnostiquée, en juillet 2003, ainsi qu'une laxité postéro-latérale. Il a ensuite bénéficié de plusieurs arrêts de travail successifs qui ont duré 1 an et 4 mois date à laquelle l'intervention chirurgicale a été décidée, justifiée par la douleur, la gêne fonctionnelle et le risque de gonarthrose.
Suite à l'opération, il est resté 9 jours à l'hôpital, avec une attelle d'extension, puis avec son orthèse articulée de type Albrecht®. À sa sortie de l'hôpital, il est resté chez lui 10 jours sans masso-kinésithérapie à domicile mais quelques consignes à respecter. Enfin, il arrive au centre de rééducation 20 jours après son intervention.
Ce patient est autonome pour les actes de la vie quotidienne tels que l'hygiène, l'alimentation et l'élimination. Il marche à ce jour sans appui sous couvert de 2 cannes anglaises. L'équilibre unipodal droit est stable. En ce qui concerne les escaliers, il n'est pas capable de les monter ni de les descendre mais il sait franchir un trottoir.
Le patient est d'un abord très agréable et se montre très disponible et arrangeant. Il a cependant tendance à être passif et à se laisser faire. Il se déconcentre également très facilement, se laisse distraire par l'environnement. Son projet en arrivant au centre est d'en repartir avec l'appui complet et un genou assez stable et « solide » pour pouvoir avoir une marche normale. Il ne semble pas impatient d'enlever son attelle et préfère prendre le temps de
« guérir » avant de reprendre, à terme, son travail. La problématique de ma prise en charge se trouve dans la douleur ressentie par M. C. en regard de la cicatrice antérieure, c'est-à-dire au niveau de la prise de greffe sur le tendon quadricipital, et au niveau du tendon rotulien. Le prélèvement fragilise, en effet, l'appareil extenseur et les douleurs de la zone peuvent persister jusqu'à 4 à 6 semaines. La difficulté consiste donc, surtout dans le cas d'un LCP, à faire travailler le quadriceps de façon efficace sans pour autant le surmener et risquer de générer une douleur supplémentaire.

En effet, ce muscle occupe une place centrale dans cette rééducation : il a une action de glissement antérieur du tibia sur le fémur entre 0 et 60° de flexion, donc protège la plastie. D'autre part, le quadriceps permet le verrouillage du genou en extension et est donc l'un des garants de sa stabilité active ; son efficacité est donc indispensable en vue du futur sevrage de l'orthèse.

D'autre part, comment adapter la rééducation de ce patient en fonction de la reprise d'appui progressive ?
En effet, les auteurs qui publient sur ce type de chirurgie préconisent le travail en chaîne cinétique fermée. Cependant, il est difficile de faire exécuter de tels exercices lorsque l'appui n'est pas complet, et notamment au début de la reprise d'appui, c'est-à-dire avant que celui-ci atteigne 50 % du poids du corps.

Les séances de rééducation avaient pour objectifs :
- Renforcer le quadriceps.
- Améliorer la flexion du genou passivement et jusqu'à environ 90°.
- Accompagner le patient dans sa reprise progressive d'appui et l'aider à mieux intégrer son genou dans son schéma de marche.
- Chercher à réduire le gonflement du genou.
- Entretenir la rectitude de l'articulation.
- Renforcer les muscles de la hanche et de la cheville jugés déficients au bilan.
- Tenter de lever les adhérences existantes et éviter que d'autres n'apparaissent.
- Plus tard, corriger les boiteries au cours de la marche avec appui complet.
- Donner des conseils d'hygiène de vie adaptés.

Les principes qui nous guidaient :
- Respecter un seuil de douleur supportable par le patient et être attentif notamment aux douleurs de l'appareil extenseur.
- Placer systématiquement un coussin fin sous l'extrémité supérieure du tibia afin d'empêcher le tiroir postérieur, à chaque fois que le patient est en décubitus dorsal.
- Proscrire tout travail analytique des ischio-jambiers genou fléchi, d'une part à cause de leur action qui entraîne un glissement postérieur du tibia sur le fémur et, d'autre part, à cause de leur fragilité suite à cette intervention particulière.
- Ne pas chercher à obtenir une hyperextension (récurvatum) du genou gauche, bien que le côté opposé en présente un physiologiquement. Ceci risquerait de léser les structures postéro-latérales retendues au cours de l'intervention.

43 jours après l'intervention et un peu plus de 20 jours de rééducation quotidienne, on observe les déficiences suivantes :
Sur le plan cutanéo-trophique, la cicatrice antéro-médiane est devenue hypertrophique et celle en regard de la patte d'oie est toujours adhérente sur sa partie inférieure.

Le choc rotulien est encore présent à gauche et à droite. Au niveau articulaire, la mobilité rotulienne dans le sens transversal est plus limitée qu'à droite (90%) et seule la flexion de genou n'est pas physiologique (100°); elle semble cependant normale à cette phase. Sur le plan musculaire, le quadriceps gauche est toujours amyotrophié et moins tonique qu'à droite, cependant le déficit d'extension active est à présent inférieur à 5°. Le triceps sural gauche est également moins fort que le droit lorsqu'on appuie sur les épaules du patient debout sur la pointe des pieds.

Le patient se plaint de douleurs spontanées au niveau de la cicatrice antéro-médiane qu'il évalue à l'EVN à 35/100 ainsi que d'une douleur mécanique en regard du tendon rotulien, provoquée par la contraction du quadriceps (et majorée lorsque cette contraction est dynamique) et à la palpation, qu'il évalue à 25/100 à l'EVN. Ces déficiences sont à l'origine de son incapacité à monter ou descendre des escaliers sans cannes et l'obligent à dormir avec un arceau sous ses draps, afin d'éviter les frottements douloureux sur la cicatrice antéro-médiane. Sur le plan des handicaps il ne peut toujours pas exercer son métier ni s'occuper de ses enfants.

La rééducation effectuée pendant ces 3 semaines a donc permis à M. C. de reprendre la marche avec appui complet et ainsi, de se sevrer des cannes anglaises et déambuler plus librement et sans boiterie.

Cependant, la douleur au niveau du tendon quadricipital a été un frein dans notre progression. L'orthèse que porte le malade est ressenti par le patient comme une résistance à la flexion et tend à lui faire conserver le genou gauche en extension ou en légère flexion (rarement plus de 20°). Au final, cette attitude en rectitude lors de la marche a engendré, dès l'acquisition de l'appui-contact le lendemain du bilan, une boiterie « en fauchage » lors du passage du pas. Il a donc fallu adapter la marche en fonction de l'orthèse, qu'il doit garder 3 mois en tout et corriger les compensations qu'il avait mises en place depuis l'intervention.

Seul le manque de recul sur ce type d'intervention et la complexité du geste chirurgical justifient la mise en place de cette orthèse par mesure de prudence. De plus ; la prise en charge retardée a engendré une perte de force considérable du quadriceps gauche. Il a donc fallu adapter les exercices à la reprise d'appui progressive et aux douleurs qu'il présentait et ne pas suivre uniquement les protocoles établis dans la littérature.

D'autre part, ce patient étant peu participatif à sa rééducation, j'aurais aimé dynamiser la séance par des exercices plus ludiques et variés. Cependant, cette prise en charge étant longue et très progressive (les délais sont presque doublés par rapport au LCA), il s'est installé, notamment au début de ma prise en charge, une certaine routine au fil des séances.

De plus, certains exercices nécessitent, à cette phase, une totale passivité du patient, comme les mobilisations en flexion du genou où l'on insiste pour que le patient décontracte totalement ses ischio-jambiers. Ce n'est qu'à la moitié de ma prise en charge, lorsque le malade a été autorisé à s'appuyer sur son membre inférieur gauche à environ 50% du poids du corps, que les exercices en charge ont pu être plus facilement mis en place et qu'il a pu être plus actif et ainsi plus impliqué dans sa prise en charge. Au cours de ma prise en charge, j'ai dû m'adapter à cet homme dont le caractère affable et souriant contrastait avec la passivité et le manque de dynamisme lors des séances. J'ai contribué à la rééducation de ce patient pendant la phase de reprise d'appui progressive préconisée par le chirurgien et alors que la flexion active du genou lui était encore interdite.

Néanmoins, il m'a parfois été difficile de tempérer mon envie d'accélérer le protocole et la progression des exercices. En effet, les patients de ce service étaient majoritairement sportifs, avec une volonté de progresser rapidement. Mon patient étant jeune, je m'attendais à ce qu'il soit aussi dynamique et motivé que les autres patients, et j'ai parfois eu l'impression que sa rééducation « stagnait ».

Depuis la fin de ma prise en charge, je reprends régulièrement contact avec ce patient. La dernière fois que je l'ai appelé, début février, il bénéficiait d'un arrêt de travail pour encore 2 mois. Il n'a donc pas retravaillé pendant plus d'une semaine consécutive depuis son accident de travail qui date maintenant de 22 mois.
De plus, il m'a appris qu'il avait un problème avec la Sécurité Sociale qui le considère en arrêt de travail pour maladie et non suite à son accident de travail. Le patient a donc dû retourner à plusieurs reprises au centre de rééducation pour des raisons administratives. Il souhaite en effet que sa situation soit régularisée car les indemnités d'arrêt de travail sont différentes selon qu'elles entrent dans le cadre de l'accident de travail ou de la maladie.

Enfin, comme je l'ai évoqué dans ce dossier, mon patient souhaiterait pouvoir changer de poste lorsqu'il reprendra le travail. Il préfèrerait en effet travailler assis. Or ceci n'est pas envisageable pour le poste qu'il occupait, puisqu'il devait aller chercher des pièces stockées plus ou moins à distance de lui pour les mettre dans un four. Certaines pièces se trouvant au sol, il avait régulièrement besoin de s'accroupir aussi. Mon patient a tout à fait conscience que travailler assis au même poste est difficilement envisageable.

Cependant, il voudrait continuer à travailler de nuit comme auparavant et ce pour des raisons d'organisation vis-à-vis de sa famille (et des raisons financières bien sûr). Il m'a dit lui-même qu'il serait difficile de répondre à ses 2 demandes (travailler de nuit et en position assise), du moins au sein de son usine de production.

Il ne semble donc pas réfractaire à l'idée d'un éventuel reclassement professionnel. Toutefois, ceci ne lui a pas été proposé, et il compte parler de tout cela avec le médecin du travail dès qu'il sera convoqué auprès de lui.